Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты Почетному донору РФ (Почетному донору СССР)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

ежегодной денежной выплаты гражданам,

награжденным знаком "Почетный донор России"

или "Почетный донор СССР"

(с изменениями от 18 октября 2011 г.)

                 Директору ГУ "Управление социальной поддержки населения"

                 ________________________________________________ района

                   (наименование органа соц. защиты населения)

                 от ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                 Дата рождения _________________________________________

                 зарегистрированного(ой) по адресу _____________________

                 _______________________________________________________

                               (адрес регистрации заявителя)

                 проживающего(ей) по адресу ____________________________

                 _______________________________________________________

                         (адрес фактического проживания заявителя)

                 телефон _______________________________________________

                              Заявление

     Прошу   назначить   мне   ежегодную  денежную  выплату за 20__ год в

соответствии  со  ст. 11  Закона Российской Федерации от 9 июня 1993 года

N 5142-1 "О донорстве  крови  и  ее  компонентов"  как  Почетному  донору

России, Почетному донору СССР (нужное подчеркнуть).

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
2.
3.

     Прошу перечислять ежегодную денежную выплату на ____________________

_________________________________________________________________________

     Согласен(на) на обработку  и  распространение   своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь   сообщать   в   управление  социальной защиты населения об

обстоятельствах, влияющих  на  изменение   размера   ежегодной   денежной

выплаты, а также об обстоятельствах,   влекущих   прекращение   ежегодной

денежной выплаты, в течение двух недель.

дата _______________________ подпись ____________________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и  документы  на  назначение  ежегодной  денежной  выплаты

гражданам, награжденным  знаком "Почетный  донор  России"  или  "Почетный

донор СССР", гр. ______________________ приняты "___" ___________ 20__ г.

                    (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                            (peг. номер заявления)

"___" ________________ 20 __ г.            ______________________________

          (дата)                               (подпись специалиста)

     Тел. ГУ СНП ______________________________