Приложение 2. Заявление о возмещении расходов на установку телефона в пределах установленного тарифа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по возмещению

реабилитированным лицам расходов на установку

телефона в пределах установленного тарифа

(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

                                      Директору ГУ "Управление социальной

                                      поддержки населения" ______________

                                      ____________________________ района

                        Заявление-обязательство

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

     Прошу   возместить   мне расходы   на установку  телефона в пределах

установленного тарифа в соответствии  с  Законом    Саратовской   области

от 26 декабря 2008 г. N 372-ЗCO "О мерах социальной  поддержки  отдельных

категорий граждан в Саратовской области". Для  возмещения   расходов   на

установку телефона представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	справка о реабилитации (копия)
2.	справка оператора связи об оплате за установку телефона
3.

     Я   ознакомлен(а)  с   обстоятельствами,    влекущими    прекращение

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения  и   коммунальных

услуг (перемена места жительства, изменение состава семьи),  и   обязуюсь

своевременно (в течение одного месяца) известить об их   наступлении.   В

случае переплаты, возникшей вследствие  предоставления    документов    с

заведомо неверными сведениями, сокрытия  данных,   влияющих    на   право

назначения выплаты и её размеры,  обязуюсь вернуть денежные  средства   в

соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и  распространение   своих    персональных

данных при сохранении их конфиденциальности  в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

/-\

| |- на почтовое отделение ______________________________________________

|-|

| |- в банк: филиал _____ N р/с /---------------------------------------\

\-/                             | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                \---------------------------------------/

Дата _________________ Подпись заявителя ________________________________

Документы гр. ________ принял ________ Регистрационный N ________________

Дата _________________ Подпись специалиста ______________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы гр. _________________________________ принял __________________

Дата ______ Входящий N документа ________ Подпись специалиста ___________

Контактный телефон ____________________