Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления министерством социального

развития Саратовской области государственной

услуги по выплате ежемесячного пособия на ребенка

(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                             Заявление

     Я __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

______________________ по месту пребывания по адресу ____________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                        (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________________ по _______________________.

тел. дом. ___________________ тел. раб. ________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                            (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во штук
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
7.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.
16.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не  позднее

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты  населения   о   их

наступлении.

     Подпись ____________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить)  причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

_________________________________________________________________________

                         номер почтового отделения)

"____" ________________ 200___ г.             ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ______________ Подпись специалиста _______________

Зарегистрировано N __________________

Недостающие для назначения дополнительного единовременного  пособия   при

рождении ребенка документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____" ________________ 20___ г.

Дата _______________________ Подпись специалиста ________________________

Дата _______________________ Подпись заявителя __________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                  (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты "____" __________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _____

Документы, недостающие для назначения   дополнительного   единовременного

пособия при рождении ребенка: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ________________ 20___ г.

______________________________________   ________________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. ______________________

                          В    орган    социальной    защиты    населения

                          _______________________________________________

                                    (наименование района, города)

                          от ___________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          зарегистрированного по месту жительства и (или)

                          по месту пребывания*(1) _______________________

                          _______________________________________________

                                         (нужное подчеркнуть)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                           (индекс, адрес заявителя, период регистрации)

                          Документ, удостоверяющий личность (паспорт) ___

                          __________________ серия ______________________

                          N ________________ выдан ______________________

                          дата выдачи "____" _________________________ г.

                              Заявление

      О составе и доходах семьи сообщаю:

      1. Состав семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4), т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     2. Наличие земельного пая (участка) __________, площадь ________ га.

     3. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ____________ га; количество пчелосемей _________; крупный рогатый

скот ___________; свиньи _________, овцы _________, куры ________.

     4. Доходы   семьи   по   каждому члену семьи (в рублях) за расчетный

период с _____________ 2___ г. по ____________ 2____ г.*(5):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Доходы от всех видов заработной платы	Пенсии и доплаты к ним	Стипендия	Получаемые алименты	Пособия по безработице	Доходы от предпринимательской деятельности	Доходы от зем. пая и сдачи в наем им-ва	Другие виды доходов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Всего

     5. Сведения о льготах и компенсациях по каждому   члену   семьи   за

расчетный период с ___________ 2___ г. по ____________ 2___ г.*(6):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Жилищные субсидии (в рублях)	Льготы по оплате жилищно-коммунальных услуг (в % и рублях)		Льготы за пользование телефоном (в % и рублях)		Льготы на оплату проезда (в рублях)	Другие виды льгот и компенсаций (в % и рублях)
1	2	3	4		5		6	7
			Категория, %	в рублях	Категория, %	в рублях		Категория, %	в рублях
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Всего

     6. За расчетный период с __________ 2____ г. по ___________ 2____ г.

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота _______ кг., свинина ___

_____ кг, баранина _______ кг., мясо кур _______ кг., молоко _______ кг.,

мед _______ кг., картофель _________ кг., яйца куриные ____ десяток штук.

     7. С перечнем  видов   доходов,    учитываемых     при    исчислении

среднедушевого дохода   семьи,   дающего  право на получение ежемесячного

пособия на ребенка, ознакомился(лась). Других доходов семья не имеет.

     Об изменении дохода, влияющего на   право   получения   ежемесячного

пособия на ребенка, обязуюсь сообщить в 3-х месячный срок.

     8. О себе и своей семье дополнительно сообщаю ______________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: _______ 200_ г. Подпись заявителя ____________

Документы принял: дата _________ 200_ г., N______ Подпись _______________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства   и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(4) для инвалидов следует уточнять, работает инвалид или нет;

     *(5) указывается общая сумма за расчетный период;

     *(6) указывается общая сумма за расчетный период.