Приложение 2. Заявление о выделении автотранспорта многодетным семьям

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выделению

автотранспорта многодетным семьям

(с изменениями от 8 апреля 2011 г.)

                          Министру    здравоохранения    и     социальной

                          поддержки Саратовской области

                          от ____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                          _______________________________________________

                          Проживающего(ей) по адресу: ___________________

                          _______________________________________________

                                 (адрес регистрации заявителя)

                          телефон _______________________________________

                          паспорт серия ____________ номер ______________

                          выдан _________________________________________

                          _______________________________________________

                                            (кем и когда)

                              Заявление

     Прошу выделить моей многодетной семье автотранспорт (микроавтобус) в

соответствии  с  ст. 6 Закона Саратовской области  от 1 августа 2005 года

N 74-ЗСО "О мерах  социальной  поддержки многодетных  семей в Саратовской

области",  как  родителю,  имеющему ___ несовершеннолетних  детей,  в том

числе усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных  при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Недостающие документы обязуюсь предоставить в 30-дневный срок.

     (в случае предоставления всех документов - зачеркнуть)

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного  средства,  а  также   с   степенью   ответственности   при

использовании транспортного средства.

Подпись _________________________

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление  и документы на выделение автотранспорта многодетной семье

от гр. _______________________________ приняты "___"__________ 200__ г.

               (ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N __________________________

                                   рег. номер заявления

Дата следующего посещения "___"_________ 200__ г. В ___ ч. ___ мин.

"___"______________ 200 ___ г.                   ________________________

           (дата)                                 (подпись специалиста)

Срок предоставления недостающих документов до "___"___________ 200__ г.

        (в случае предоставления всех документов - зачеркнуть)