Приложение 3. Заявление о направлении ребенка-инвалида в детский дом-интернат

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления министерством

социального развития Саратовской

области государственной услуги

по выдаче путевки ребенку-инвалиду

в детский дом-интернат

(с изменениями от 1 ноября 2010 г.)

                             В управление социальной защиты населения ___

                             ____________________________________________

                             От гр. _____________________________________

                             Паспорт серии ______________ N _____________

                             выдан ______________________________________

                             место прописки _____________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                      (Оформляется заявителем)

                            Заявление

    Прошу принять на ____________________________________________________

                                   постоянное, временное проживание

в детский дом-интернат ребенка-инвалида _________________________________

                                  фамилия, имя, отчество ребенка-инвалида

так как он нуждается ____________________________________________________

                      по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.

_________________________________________________________________________

в уходе и бытовом обслуживании.

     Дата рождения: число ___ месяц ___ год ___ образование _____________

размер и вид пенсии _____________________________________________________

срок переосвидетельствования ____________________________________________

     Жилищные условия ___________________________________________________

                          свой дом, квартира, комната, общежитие и др.

     Имеются ли прямые родственники _____________________________________

                         их адрес, возраст, заработок, семейное положение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С условиями приема,  содержания   и   выписки    из   дома-интерната

ознакомлен(а), согласен(а) на заключение договора  о  платном  социальном

обслуживании.

Дата заполнения _______________________ Подпись _________________________

Сведения по паспорту ____________________________________________________

Заявление зарегистрировано "___" ______________ 200__ г. под N __________

Специалист ______________________________________________________________

                                       подпись

Заключение заведующего отделом __________________________________________

                                          подпись                    М.П.

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы для  направления  в  детский  дом-интернат  от

гражданина ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       фамилия имя отчество заявителя

приняты "__" _____________ 200___ г. заявление зарегистрировано за N ____

"___" _________________ 200___ г. ___________________ ___________________

                                  подпись специалиста      фамилия и.о.

Контактный телефон _____________________________________________________