Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной поддержки Саратовской

области государственной услуги по выплате

единовременного пособия при рождении ребенка

и ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

                       В ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                 (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

____________________ по месту пребывания по адресу ______________________

_________________________________________________________________________

     (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________ по ____________________.

тел. дом. ____________________ тел. раб. ______________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.

     Для назначения _____________________________________________________

                                              (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
7.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.

     Я ознакомился(лась) с  обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не  позднее

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты  населения   о   их

наступлении.

     Подпись ____________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся мне пособие на  ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

_________________________________________________________________________

                         номер почтового отделения)

"____" ____________ 20__ г.                       _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N __________________

Недостающие для назначения единовременного пособия при  рождении  ребенка

документы: ______________________________________________________________

                                (перечень документов)

должны быть предоставлены до "__" _____________ 20__ г.

Дата ______________________ Подпись специалиста _________________________

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                 (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты "___" ___________ 20__ г. Заявление зарегистрировано под N ______

Документы, недостающие  для  назначения  дополнительного  единовременного

пособия при рождении ребенка: ___________________________________________

                                        (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" _______________ 20___ г.

___________________________________   ___________________________________

  (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. ___________________