Приложение N 4. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                                           Приложение N 4

                        к административному регламенту комитета дорожного

                                            хозяйства Саратовской области

                             наименование органа исполнительной власти

                             по предоставлению государственной услуги "по

                             выдаче специальных разрешений на движение по

                                  автомобильным дорогам регионального или

                         межмуниципального значения транспортных средств,

                            осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или)

                          крупногабаритных грузов в случае, если маршрут,

                                     часть маршрута транспортных средств,

                            осуществляющих перевозки тяжеловесных и (или)

                                     крупногабаритных грузов, проходят по

                                  автомобильным дорогам регионального или

                               межмуниципального значения, участкам таких

                            автомобильных дорог, по автомобильным дорогам

                           местного значения, расположенным на территории

                                   двух и более муниципальных образований

                          (муниципальных районов, городских округов), при

                                условии, что маршрут такого транспортного

                                 средства проходит в границах Саратовской

                           области и указанный маршрут, часть маршрута не

                           проходят по автомобильным дорогам федерального

                            значения, участкам таких автомобильных дорог"

                                  наименование государственной услуги

                              Заявление

      на получение разрешения для перевозки крупногабаритного

                    и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

Маршрут  движения (указать  названия  пунктов,  через  которые   проходит

маршрут) ________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на __________ перевозок по маршруту с ___________ по ____________

на срок с _______________ по ____________ без ограничения числа перевозок

Категория груза _________________________________________________________

Характеристика груза ____________________________________________________

                                (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав __________________________________________________________________

                (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между  осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9__ и т.д., м

нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т

полная масса _____ м

габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м

радиус поворота с грузом ______ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда ______ км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие  в  перевозке   транспортные   средства,

количество осей и колес на них, их взаимное  расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения   нагрузки,    габариты  транспортных  средств  (может быть

приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика груза, подавшего заявку _________________

Дата подачи заявки ______________________

     М.П.