Приложение N 2. Заявление о выделении путевки в санаторий

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления министерством социального
развития Саратовской области государственной
услуги по выдаче гражданам, имеющим право
на получение государственной социальной помощи,
а также лицам, сопровождающим граждан, имеющих
1 группу инвалидности, и детей-инвалидов,
путевок на санаторно-курортное лечение
(с изменениями от 3 декабря 2012 г., 17 декабря 2015 г.)

                                       Директору (наименование учреждения

                                       социальной защиты населения)

                                       __________________________________

                                                  (ФИО директора)

                                 Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес)

дата рождения ________________________, телефон: ________________________

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

     Прошу выделить мне (указать льготный статус) путёвку в санаторий ___

_________________________________________________________________________

     - Прилагаю справку для получения путевки: форма 070/у

от "____" ________________ 20___ г., выданную ___________________________

_________________________________________________________________________

местонахождение лечебно-профилактического учреждения ____________________

_________________________________________________________________________

     -  Обязуюсь  копии документов, подтверждающих моё право на получение

путевки, представить при получении путевки.

     Я  даю  свое  бессрочное согласие (до моего особого распоряжения) на

обработку  в  установленном  порядке  моих  персональных  данных  с целью

обеспечения меня путевкой. Достоверность сведений подтверждаю.

Дата ________________________ Подпись заявителя _________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя ________________________________________________

Документы, удостоверяющие личность и принадлежность к льготным

категориям проверил специалист: ____________________/____________________