Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Саратовской области

"Об отзыве депутата Саратовской областной Думы"

ГАРАНТ:

См. форму подписного листа в редакторе MS-Word

                              Подписной лист

           ___________________________________________________

             (наименование города, района, населенного пункта)

     Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   требование   о   проведении

голосования об отзыве депутата Саратовской областной Думы

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. депутата)

от избирательного округа N ______________________________________________

по следующим мотивам ___________________________________________________.

                           (содержание мотива по отзыву депутата)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.

                        Подписной лист удостоверяю

________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., подпись и дата, адрес места жительства,

________________________________________________________________________

    серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего,

________________________________________________________________________

                        лица, собирающего подписи)

                     Председатель инициативной группы

________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О., адрес места жительства,

________________________________________________________________________

    серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, его заменяющего,

________________________________________________________________________

                              дата, подпись)