Приложение N 4. Акт обследования помещения

Приложение N 4

к Административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Выдача заключения

о признании жилого помещения пригодным

(непригодным) для постоянного проживания"

                       Акт обследования помещения

N_____________                                 __________________________

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта

                      и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная

_________________________________________________________________________

          (кем назначена, наименование федерального органа

________________________________________________________________________,

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

     Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                         о созыве комиссии)

в составе председателя

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

_________________________________________________________________________

произвела обследование помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес для физического лица, наименование

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)и

             составила настоящий акт обследования помещения

_________________________________________________________________________

                   (адрес, принадлежность помещения,

_________________________________________________________________________

             кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных  систем  здания,

оборудования  и   механизмов   и   прилегающей   к   зданию   территории

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения   о    несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием  конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований

_________________________________________________________________________

          (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                   какие фактические значения получены)

_________________________________________________________________________

Рекомендации   межведомственной    комиссии  и предлагаемые меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности  или  создания нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение межведомственной   комиссии   по   результатам    обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель

межведомственной комиссии

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)