Приложение N 6. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 11 февраля 2013 г. N 54 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских

организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных

федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям

наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти,

в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней

служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих

деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

(с изменениями от 11 февраля 2013 г.)

                       В министерство здравоохранения Саратовской области

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N ______________

от ____ _____________

                               Заявление

       о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

           медицинской деятельности (за исключением указанной

        деятельности, осуществляемой медицинскими организациями

          и другими организациями, входящими в частную систему

    здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

_________________________________________________________________________

       лица (для юридического лица), о государственной регистрации

_________________________________________________________________________

  индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                 (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление  медицинской

деятельности, выданной __________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии _______________________________________

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель _______________ __________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

                               М.П.

_____________________________

     * За предоставление дубликата лицензии уплачивается  государственная

пошлина   в  соответствии  со  ст. 333.33 Налогового  кодекса  Российской

Федерации  (Собрание   законодательства Российской Федерации, 2000, N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).