Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 11 февраля 2013 г. N 54 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня подписания названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к Административному регламенту предоставления министерством

здравоохранения Саратовской области государственной услуги по

выдаче лицензий на осуществление медицинской деятельности медицинских

организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных

федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям

наук, а также организаций федеральных органов исполнительной власти,

в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней

служба, медицинских и иных организаций, осуществляющих

деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);

фармацевтической деятельности (за исключением

деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли

лекарственными средствами и аптечными организациями,

подведомственными федеральным органам исполнительной власти,

государственным академиям наук); деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации,

за исключением деятельности, осуществляемой организациями

оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными

организациями, подведомственными федеральным органам

исполнительной власти, государственным академиям наук)

(с изменениями от 11 февраля 2013 г.)

Регистрационный номер: ______________________________ от _______ 20_ года

                        (заполняется лицензирующим

                                  органом)

                                           В министерство здравоохранения

                                           Саратовской области

                             Заявление

         о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

        (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

          медицинскими организациями и другими организациями,

            входящими в частную систему здравоохранения,

           на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия ____________ N _________ Адрес _____________________ ___________________________
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ___________ Бланк: серия _________ N ________
9.	Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении N 1 к заявлению
10.	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)	Реквизиты документов: __________________________ __________________________ __________________________ __________________________
11.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ________________________ ________________________ (дата и N санитарно-эпидемиологического заключения, N бланка заключения)
12.	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
13.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
14.	Форма получения лицензии	на бумажном носителе*; на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении*; в форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)*

_____________________________

     * нужное указать.

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

_________________________________________________________________________

   юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

_________________________________________________________________________

        имеющего право действовать от имени юридического лица

_________________________________________________________________________

                 или индивидуального предпринимателя)

____________________________________

            (подпись)

     М.П.

"____" _____________ 20_____года