Приложение N 3. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к части II заявления о переоформлении

лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему

здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

                             Сведения

         о государственной регистрации медицинских изделий

        (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

        необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)*

_________________________________________________________________________

   (наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия	Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

_________________________________________________________________________

             (печать и подпись руководителя лицензиата)

______ _________________ _______ года

_____________________________

     * заполняется  при  намерении  лицензиата  осуществлять лицензируемый

вид  деятельности  по  адресу  места  его  осуществления,  не указанному в

лицензии, и  при  намерении лицензиата внести изменения  в   указанный   в

лицензии  перечень  выполняемых  работ,  оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности.