Приложение 3. Форма N 3-лек (квартальная) "Сведения о расходе ассигнований, выделенных на лекарственное обеспечение в субъекте Российской Федерации"

Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения

Саратовской области

от 16 сентября 2002 г. N 212-П

Форма N 3-лек (квартальная)

ГАРАНТ:

См. форму сведений в редакторе MS-Word

               Сведения о расходе ассигнований, выделенных

      на лекарственное обеспечение в субъекте Российской Федерации

                         за ____________ 200__ г.

                              (квартал)

Наименование отчитывающейся организации ____________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
	отчитываю- щейся организации по ОКПО	вида деятель- ности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	терри- тории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	органи- зационно- правовой формы по ОКОПФ	формы собствен- ности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8
06070231

1. Средства, выделенные на лекарственное обеспечение ____ тыс. руб.

в том числе из следующих источников:

1.1. бюджетные ассигнования (код 01) __________________ тыс. руб.

1.2. финансовые средства ОМС (код 02) _________________ тыс. руб.

1.3. другие поступления (код 03) ______________________ тыс. руб.

2. Фактическое использование денежных средств

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

/--------------------------------------------------------------------------------------\

|N п/п | Международное |  Торговое   |Остаточный|Произво-|  Объем  | Единица |Регистра-|

|      |непатентованное|наименование |   срок   | дитель | закуп-  |измерения| ционная |

|      | наименование  |  с учетом   |годности, |        | ленной  |         | цена за |

|      |лекарственного |лекарственной|    %     |        | партии, |         |ед. изм.,|

|      |  средства     |формы и формы|          |        |тыс. руб.|         |руб. коп.|

|      |               |   выпуска   |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|  1   |       2       |      3      |     4    |    5   |    6    |    7    |    8    |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

|------+---------------+-------------+----------+--------+---------+---------+---------|

|      |               |             |          |        |         |         |         |

\--------------------------------------------------------------------------------------/

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

/----------------------------------------------------------------------------------------\

|  Цена  |    Цена     |  Количество закупленных |Наименование|Наименование |  Источник  |

| прайс- |приобретения |  упаковок всего, в т.ч. |организации |организации, |ассигнований|

| листа  |за ед. изм., |-------------------------|и должность |осуществившей|   (код)    |

| произ- |  руб. коп.  |    для     |    для     |   лица,    |   закупку   |            |

|водителя|             |  льготных  |стационарных| принявшего |             |            |

| за ед. |             | категорий  |  больных   | решение о  |             |            |

|  изм., |             |амбулаторных|            |  закупке   |             |            |

|  руб.  |             |  больных   |            |            |             |            |

|  коп.  |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|   9    |     10      |     11     |     12     |     13     |      14     |      15    |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

|--------+-------------+------------+------------+------------+-------------+------------|

|        |             |            |            |            |             |            |

\----------------------------------------------------------------------------------------/

Код по ОКЕИ: тыс. рублей - 384; рублей - 383; процент - 744; упаковка - 778.

Руководитель организации      ___________________     ___________________

                                  (Ф.И.О.)                  (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы      ________________ _________________ _______________

                           (должность)        (Ф.И.О.)        (подпись)

       _______________________________        "__" ____________ 20__  год

        (номер контактного телефона)         (дата составления документа)

Краткие указания по заполнению

Сведения представляются по перечню лекарственных средств, утвержденному Правительством РФ.

В разделе 1 формы отражаются средства, выделенные на лекарственное обеспечение в субъектах Российской Федерации в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственные средств (ЖНВЛС), утвержденным распоряжением Правительства России от 04.04.2002 N 425-Р. По строке 1.1 приводятся сведения о средствах, выделенных из бюджетных ассигнований, по строке 1.2 - полученных от организаций медицинского страхования (ОМС), по строке 1.3 - из других источников (гуманитарная помощь и т.п.). Сведения, выраженные в тысячах рублей, приводятся с одним десятичным знаком.

Во 2 разделе представляются данные о фактическом использовании денежных средств. Сведения показываются только по лекарственным средствам с остаточным сроком годности не менее 50%. В графе 3 приводятся данные по каждому торговому наименованию, с учетом лекарственной формы, дозировки, фасовки в соответствии с международным наименованием лекарственных средств, указанному в графе 2. В графе 4 приводится остаточный срок годности, который рассчитывается по формуле:

Тост = (1 - Т/Тисх) х 100%, где

Тост - остаточный срок годности в %;

Т - период времени в месяцах с даты выпуска лекарственного средства до последнего месяца отчетного квартала (03 - март, 06 - июнь, 09 сентябрь и 12 - декабрь);

Тисх - срок годности лекарственного средства по нормативному документу в месяцах (указывается на упаковке лекарственного средства).

Пример расчета для отчета за I полугодие 2000 г. по лекарственному средству "Оксолиновая мазь 0,25%".

Дата выпуска - 11.1999 г., срок годности - 11.2000 г.

Т = 7 месяцев (06.2000 г. - 11.1999 г.),

Тисх = 24 месяца (11.2001 г. - 11.1999 г.)

Тост = (1 - 7/24) х 100% = 71%

В графе 8 указывается регистрационная цена по каждому торговому наименованию на основании Государственного реестра цен, действующего на момент заполнения бланка формы (в случае отсутствия данных в отчете ставится прочерк). В графе 9 приводятся цены прайс-листа производителя, в графе 10 - цена приобретения, в соответствии с единицей измерения, указанной в графе 7. Данные граф 7, 8, 9 приводятся в рублях с двумя десятичными знаками.

В графах 11 и 12 указывается количество закупленных упаковок в соответствии с единицей измерения по графе 7.

В графе 15 проставляется код источника ассигнований: код 01 - бюджетные ассигнования, код 02 - финансовые средства ОМС, код 03 - другие источники. Показатели, выраженные в процентах, указываются в целых числах.