Приложение 2. Заявление на размещение объекта рекламы

Приложение 2

к Административному регламенту

                                            Главе администрации Вольского

                                                    муниципального района

                              Заявление

                    на размещение объекта рекламы

     Регистрационный N __________________________________________________

от "___" _______________ 201 __ г.

     1. Адрес заявляемого рекламного места:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Тип объекта рекламы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Площадь информационного поля:

_________________________________________________________________________

     4. Заявляемый срок размещения объекта: _____________________________

     5. Реквизиты Рекламодателя: ________________________________________

     6. Наименование и данные государственной регистрации: ______________

     7. Юридический  и  фактический  адрес (место  нахождения руководящих

органов): _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Ф.И.О. руководителя (для юридических лиц): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Ф.И.О. исполнителя (лицо,  на  которое  непосредственно возложена

ответственность за размещение объекта) __________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Контактный телефон: ____________________________________________

     11. Собственник земельного участка,  здания  или  иного  недвижимого

имущества: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись Рекламодателя

(для юридических лиц - руководителя) и печать

     М.П.