Приложение 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 2

к Административному регламенту

                                 В администрацию Вольского муниципального

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             _____________________________________ района

                                    муниципального образования)

                               Заявление

    о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

                        в случае, если ни один из

_________________________________________________________________________

   (собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                        представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

   удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

    жительства, номер телефона; для представителя физического лица

_________________________________________________________________________

указываются:  фамилия,  имя,    отчество     представителя,     реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для    юридических       лиц         указываются:      наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия, имя,  отчество лица,   уполномоченного   представлять   интересы

юридического лица, с  указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

корпус, строение

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж/

_________________________________________________________________________

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

                                 (переустройство,   перепланировку,

                                 переустройство и перепланировку - нужное

      Прошу разрешить ___________________________________________________

                               указать)

_________________________________________________________________________

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                      (права собственности, договора найма,

                                        договора аренды - нужное указать)

_________________________________________________________________________

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с ___________ 201__ г.

 по __________ 201__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____________ часов

по ____________ часов в рабочие дни Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа   местного   самоуправления   муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы  в   установленные    сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие на  переустройство и (или)   перепланировку   получено   от

совместно   проживающих   совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "____" ____________ г. N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
				*

_____________________________

     * Подписи ставятся в присутствии   должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением  отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                  переустраиваемое и (или) перепланируемое

______________________________________________________ на _______ листах;

жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

               заверенная копия)

     2) проект  (проектная   документация)    переустройства    и   (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     технический паспорт переустраиваемого   и   (или)   перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом, в котором оно  находится,   является   памятником   архитектуры,

истории или культуры) на _________________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя;

     6) на  переустройство  и  (или)   перепланировку  жилого  помещения,

на ________________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:

____________________ ____________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________ 201 __ г.

____________________ ____________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________ 201 __ г.

____________________ ____________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________ 201 __ г.

____________________ ____________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________________ 201 __ г.

_____________________________

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается  нанимателем,  указанным   в   договоре   в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на  основании договора

аренды - арендатором, при   пользовании   жилым   помещением   на   праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

       Документы представлены  на   приеме   Входящий   номер   регистрации

заявления _____ Выдана расписка в получении документов

       Расписку получил__________________________________________ (подпись)

___________________________ (дата)