Приложение N 1. Заявление о назначении доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 9 августа 2006 г. N 127 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению об установлении, выплате

и перерасчете размера ежемесячной доплаты

к пенсии лицам, замещавшим

государственные должности

Саратовской области

(с изменениями от 20 июля, 21 декабря 2004 г., 1 марта 2005 г., 20 февраля, 9 августа 2006 г.)

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                      ___________________________________________________

                        (наименование должности, фамилия, имя, отчество

                      ___________________________________________________

                      руководителя органа государственной власти области)

                      от ________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                      ___________________________________________________

                                 (замещавшаяся должность заявителя)

                      Дата рождения _____________________________________

                      Документ, удостоверяющий личность _________________

                      Серия ______________ N ____________________________

                      Кем и когда выдан _________________________________

                      Домашний адрес ____________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                      Телефон ___________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с постановлением Губернатора Саратовской  области  от

10 декабря 2002 года  N  319  "Об  установлении,  выплате  и  перерасчете

ежемесячной   доплаты   к  пенсии  лицам,   замещавшим    государственные

должности Саратовской области" прошу установить мне ежемесячную доплату к

пенсии   (возобновить      мне     выплату     ежемесячной    доплаты   к

пенсии),  назначенной   в   соответствии  с  законодательством Российской

Федерации.

     Трудовую пенсию ____________________________________________________

                                        (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                 (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При  замещении  государственной  должности   Российской   Федерации,

государственной должности  Саратовской  области,  выборной  муниципальной

должности,   должности   федеральной  службы, должности   государственной

гражданской  службы  Саратовской  области  или   муниципальной  должности

муниципальной службы, или при назначении мне пенсии за выслугу  лет,  или

ежемесячного    пожизненного    содержания,    или    при    установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального  обеспечения, или

при установлении ежемесячной доплаты   к  пенсии  по  иным основаниям,  а

также при перемене места    жительства     или     прекращении    выплаты

пенсии, обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в орган исполнительной

власти области в сфере социальной защиты населения и в  орган  социальной

защиты населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"____" _________ 20 __ г.                        _______________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"____"_________ 20 ___ г.

  (дата регистрации)

Место для печати кадровой службы

_________________________________________________________________________

    (подпись, фамилия, инициалы и должность работника кадровой службы,

_________________________________________________________________________

                уполномоченного регистрировать заявление)