Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения и выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии инвалидам вследствие

ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных

при исполнении обязанностей военной службы, службы

в органах внутренних дел в районах боевых действий

(с изменениями от 9 октября 2008 г., 17 августа 2009 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                        Руководителю органа исполнительной власти области

                        в сфере социальной защиты населения

                        _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                        от ______________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

                        _________________________________________________

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия ____________________ N ____________________

                        Кем и когда выдан _______________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                             (место регистрации по месту жительства)

                        _____________________ Телефон ___________________

                              Заявление

     В  соответствии с Законом Саратовской области "О мерах по улучшению

материального положения  инвалидов  вследствие ранения,  контузии, увечья

или заболевания, полученных при  исполнении  обязанностей военной службы,

службы  в  органах  внутренних  дел  в  районах  боевых  действий"  прошу

назначить   (продлить,  возобновить  выплату)  (нужное  подчеркнуть)  мне

ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в  соответствии  с  Федеральным

законом   "О   государственном   пенсионном  обеспечении   в   Российской

Федерации",   Федеральным  законом   "О  трудовых  пенсиях  в  Российской

Федерации",   Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения  в

Российской   Федерации",   Законом  Российской  Федерации  "О  пенсионном

обеспечении лиц, проходивших военную службу,  службу в органах внутренних

дел, Государственной  противопожарной  службе,  органах  по  контролю  за

оборотом наркотических средств  и  психотропных  веществ,  учреждениях  и

органах      уголовно-исполнительной     системы,    и     их      семей"

(нужное подчеркнуть).

     Пенсию _____________________________________________________________

                                    (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

               (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При назначении мне пенсии за выслугу лет федеральных государственных

служащих   в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О   государственном

пенсионном обеспечении в Российской Федерации", ежемесячного пожизненного

содержания  или дополнительного пожизненного  ежемесячного  материального

обеспечения   в  соответствии   с  иными  нормативными  правовыми  актами

Российской Федерации, ежемесячной доплаты к пенсии по иным  основаниям  в

соответствии   с   законодательством   Российской   Федерации,  субъектов

Российской Федерации или нормативными правовыми актами  органов  местного

самоуправления,  а  также  при  перемене  места  жительства,  прекращении

выплаты  получаемой  пенсии,  изменении статуса инвалида боевых действий,

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в  орган исполнительной власти

области в сфере социальной защиты населения или орган  социальной  защиты

населения, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"____" _____________ 20___ года                     _____________________

                                                      (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "___" ___________________ 20____ года

Подпись заявителя заверяю _______________________________________________

                               (должность, подпись, инициалы, фамилия

                                           заверяющего лица)

М.П.