Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3

к Административному регламенту

                                 Акт

                        обследования помещения

N __________________                               ______________________

                                                            (дата)

_________________________________________________________________________

       (месторасположение помещения, в том числе наименования

_________________________________________________________________________

         населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

      Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________

_________________________________________________________________________

    (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

_________________________________________________________________________

       власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

_________________________________________________________________________

    Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

_________________________________________________________________________

                         о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного   собственника   помещения   или уполномоченного  им лица

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

_________________________________________________________________________

      организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения

________________________________________________________________________.

           (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

_________________________________________________________________________

                      год ввода в эксплуатацию)

     Краткое описание состояния жилого  помещения,    инженерных   систем

здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о несоответствиях установленным требованиям   с   указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка результатов проведенного инструментального контроля и  других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

         (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

_________________________________________________________________________

                  какие фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или создания   нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     Заключение межведомственной комиссии по   результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных

организаций;

     д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                              (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                             (ф.и.о.)

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                             (ф.и.о.)

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                             (ф.и.о.)

_________________________ _______________________________________________

       (подпись)                             (ф.и.о.)