Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

                       В администрацию Марксовского муниципального района

                       __________________________________________________

                          (наименование органа местного самоуправления)

                              Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

_________________________________________________________________________

    (указывается наниматель либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                            их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия,  имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя   физического

лица указываются: фамилия,   имя,   отчество   представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для юридических лиц указываются:    наименование,    организационно-

правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,   фамилия,   имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего    эти    правомочия    и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

_________________________________________________________________________

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение квартира (комната),

_________________________________________________________________________

                            подъезд, этаж)

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

     Прощу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

_________________________________________________________________________

                  перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства    ремонтно-строительных  работ с 01.01.2000 г. по

02.01.2000 г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ часов по ____

часов в рабочие дни

     Обязуюсь:

     осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с   проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного    самоуправления    муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные    сроки    и    с    соблюдением

согласованного режима проведения работ

     Согласие на переустройство и (или)  перепланировку    получено    от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи   нанимателя   жилого

помещения по договору социального найма от "___" _________ ___ г. N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
				*

_____________________________

     * Подписи ставятся  в  присутствии  должностного лица,  принимающего

документы.

     В ином случае представляется оформленное в письменном виде  согласие

члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об  этом   в

графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа   на

переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое  помещение (с    отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия)) на _____ листах;

     2) проект   (проектная документация)    переустройства    и    (или)

перепланировки жилого помещения на _______ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

     4) заключение органа по охране памятников архитектуры,    истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если такое    жилое помещение

или дом, в котором оно находится,  является    памятником    архитектуры,

истории или культуры) на _____ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя на переустройство  и   (или)    перепланировку    жилого

помещения, на листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

____________ 20 __ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________ 20 __ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________ 20 __ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________ 20 __ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

____________ 20 __ г. ___________________ _______________________________

   (дата)             (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

     * При    пользовании   жилым   помещением   на   основании  договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным   в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым   помещением  на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме Входящий номер регистрации заявления ___

Выдана расписка в получении документов __________________________________

Расписка получил ________________________________ _______________________

                             (подпись)                    (дата)