Приложение 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого в жилое помещение

Приложение 1

к Административному регламенту

                             В  администрацию Марксовского муниципального

                             района _____________________________________

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                             ____________________________________________

                                     муниципального образования)

                              Заявление

          о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                   или нежилого в жилое помещение

_________________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

    либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                            их интересы)

     Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,  отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для  представителя  физического

лица   указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,   реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:  наименование,   организационно-

правовая форма,  адрес  места  нахождения,  номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение

_________________________________________________________________________

                  квартира (комната), подъезд, этаж/

     Собственник (и) жилого помещения: __________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                          (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

               найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок _______ производства с ________ 200__ г. по __________ 200__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________________ до

__________________ часов в __________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___" _____________ г. N _____

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

_____________________________

     * Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки

об этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

  переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

______________________________________________________________ на листах;

        подлинник или нотариально заверенная копия)

     2) проект    (проектная    документация)   переустройства   и   (или

 перепланировки жилого помещения на _____________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на ____________________ листах;

     4) заключение органа по охране памятников  архитектуры,  истории   и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи нанимателя   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на __________ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление*: 200__ г.

________________________ ________________________________________________

   (подпись заявителя)            (расшифровка подписи заявителя)

________________________ ________________________________________________

   (подпись заявителя)            (расшифровка подписи заявителя)

________________________ ________________________________________________

   (подпись заявителя)            (расшифровка подписи заявителя)

________________________ ________________________________________________

   (подпись заявителя)            (расшифровка подписи заявителя)

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     Документы представлены на приеме

     Входящий номер регистрации заявления

     Выдана расписка в получении документов _____________________________

                                                  (дата, подпись)

Расписку получил ________________________________________________________

                                  (дата, подпись)

_____________________________

    * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым  помещением   на  праве

собственности - собственником (собственниками).