Приложение N 2. Заявление на выдачу справки

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выдаче справок

гражданам, воспитывающим детей-инвалидов, на

дополнительные оплачиваемые выходные дни

(с изменениями от 1 ноября 2010 г., 18 октября 2011 г.)

В _______________________________________________________________________

             (название органа социальной защиты населения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

              (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                                     (заполняется только в случае

_________________________________________________________________________

                   регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

тел. дом. _________________________ тел. раб. ___________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________ (название)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу выдать мне справку о том, что _____________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

признан ребенком-инвалидом и не содержится в  специализированном  детском

учреждении (принадлежащем любому  ведомству)  на  полном  государственном

обеспечении,   необходимую   для   предоставления   одному  из  родителей

(опекуну,   попечителю)   по   месту   работы    четырех   дополнительных

оплачиваемых выходных дней в месяц для ухода за ребенком-инвалидом.

     Для получения справки предоставляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документ, удостоверяющий личность
2.	копия свидетельства о рождении ребенка
3.	копия документа об установлении ребенку инвалидности
4.	выписка из решения органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
5.	справка с места жительства ребенка-инвалида о совместном его проживании с заявителем
6.	справка из дошкольного, образовательного или иного специализированного детского учреждения об обучении (посещении, нахождении) в нем ребенка-инвалида

"___" __________________ 20___ г.        ________________________________

                                            (личная подпись заявителя)

Документы принял: дата ___________________

________________________ ________________________________________________

 (подпись специалиста)           (фамилия, инициалы специалиста)

регистрационный номер заявления __________________

------------------------------Линия отреза-------------------------------

                               Расписка

      Заявление от гр. _____________________________ о выдаче справки для

предоставления по месту работы дополнительных оплачиваемых выходных  дней

для   ухода   за   ребенком-инвалидом  "____" _________________ 20____ г.

принял __________________________________________,  регистрационный номер

           (фамилия, инициалы специалиста)

заявления ________________________, контактный телефон __________________