Приложение 2. Заявление о назначении пособия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

пособия по беременности и родам, единовременного

пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских

учреждениях в ранние сроки беременности

(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

                       В _________________________________________________

                         (наименование органа социальной защиты населения)

                               Заявление

     Я, __________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Зарегистрированная(ый) по месту жительства _______________________________

__________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

_______________________ по месту пребывания по адресу ____________________

__________________________________________________________________________

    (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

__________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________________ по __________________________.

тел. дом. __________________ тел. раб. ____________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                          (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Кол-во штук
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
2.	Справка с места жительства ребенка (детей) о составе семьи
3.	Справка о неполучении пособия на ребенка (детей) другим родителем в органах социальной защиты по месту жительства
4.	Справка об учебе ребенка старше 16 лет
5.	Выписка из органов местного самоуправления об установлении над ребенком опеки (попечительства)
6.	Справка из органов ЗАГСа об основании внесения в свидетельство о рождении ребенка сведений об отце (формы 25 (ранее 4))
7.	Справка из органов управления образованием о неполучении денежного содержания на ребенка, находящегося под опекой (попечительством)
8.	Справки о доходах каждого из членов семьи за расчетный период
9.	Удостоверение многодетной семьи
10.	Справка об учебе в образовательном учреждении по очной форме обучения детей в возрасте от 18 до 23 лет
11.	Справка из органов ЗАГСа о рождении ребенка (формы 24)
12.	Выписки(а) из трудовых(ой) книжек(ки) о последнем месте работы родителей (одного из родителей, опекуна, попечителя) ребенка (детей)
13.	Справка из органа государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице
14.	Справка с места работы (учебы, службы) или из органа социальной защиты населения по месту жительства другого родителя (обоих родителей) ребенка о том, что он (она, они) не использует отпуск по уходу за ребенком и не получает ежемесячное пособие по уходу за ребенком
15.
16.
17.
18.
19.

     Я ознакомился(лась) с  обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не  позднее

чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты  населения   о   их

наступлении.

     Подпись ____________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить)  причитающееся мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или

_________________________________________________________________________

                        номер почтового отделения)

"____" _______________ 200___ г.               __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _______________ Подпись специалиста ______________

Зарегистрировано N ___________________

Недостающие для назначения дополнительного единовременного  пособия   при

рождении ребенка документы : ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____" _________________ 20__ г.

Дата ___________________ Подпись специалиста ____________________________

Дата ___________________ Подпись заявителя ______________________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                            Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "____" ___________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N ____

Документы, недостающие для назначения   дополнительного   единовременного

пособия при рождении ребенка: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (перечень документов)

должны быть предоставлены до "____" ___________________ 20___ г.

________________________________________   ______________________________

   (фамилия и инициалы специалиста,             (подпись специалиста)

        принявшего документы)

контактный тел. _______________________