Приложение N 2. Заявление о назначении государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления министерством социального

развития Саратовской области государственной

услуги по выдаче справки о нуждаемости

в государственной социальной помощи

членам малоимущих семей и малоимущим

одиноко проживающим гражданам

(с изменениями от 18 октября 2011 г.)

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                          (наименование района, города)

                               Заявление

     Я,__________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                        (заполняется при наличии регистрации по месту

_________________________________________________________________________

                    пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с _____________________ 20__ г. по ______________________ 20__ г.

тел. дом. ______________________ тел. раб. ______________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу:

     1. назначить мне (моей семье) ______________________________________

                                   (вид государственной социальной помощи

_________________________________________________________________________

       малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам,

_________________________________________________________________________

                             на какой срок)

     Причины по которым семья (одиноко  проживающий  гражданин)  является

малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Причины
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     2. выдать справку(и)  о  нуждаемости  в  государственной  социальной

помощи  (о  проживании  в  малоимущей  семье  или  о  признании   одиноко

проживающего гражданина малоимущим) на членов моей семьи:

N п/п	Мера социальной поддержки	Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается справка
1.	Государственная социальная стипендия (постановление Правительства РФ от 27 июня 2001 г. N 487 "Об утверждении Типового положения о стипендиальном обеспечении и других формах материальной поддержки студентов федеральных государственных образовательных учреждений высшего и среднего профессионального образования, аспирантов и докторантов")
2.	Обеспечение полноценным питанием (специализированными продуктами) беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет (Закон Саратовской области от 27.09.2005 г. N 95-ЗСО "Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, детей в возрасте до трех лет")
3.	Оказание бесплатной юридической помощи (Федеральный закон от 31,05.2002 г. N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации")
4.	Социальная поддержка в период получения образования в областных государственных общеобразовательных учреждениях (Закон Саратовской области от 28.04.2005 г. N 33-ЗCO "Об образовании")
5.	Иные

     Для назначения государственной социальной помощи, определения  права

на выдачу справки

                          (нужное подчеркнуть)

представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6

     Я   ознакомился(лась)  с  обстоятельствами,  влекущими   прекращение

оказания   государственной  социальной помощи, и обязуюсь своевременно (в

течение  двух  недель)  известить  орган социальной защиты населения о их

наступлении.

     Прошу  перечислять  причитающуюся  мне  государственную   социальную

помощь __________________________________________________________________

           (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской

_________________________________________________________________________

                  Федерации или номер почтового отделения)

"___" ___________________ 20___ г.              _________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: ____________________          _________________________

                              (дата)                (подпись специалиста)

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

(выдаче справки)

                               (нужное подчеркнуть)

гр. _____________________________________________________________________________

                               (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                  (указать вид меры социальной поддержки)

приняты "__" _________ 200___ г.   Заявление зарегистрировано под N _____

____________________________________________ ____________________________

      (фамилия и инициалы специалиста,          (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный тел. ________________