Приложение N 2. Заявление о назначении и выплате пособия (компенсации)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

государственного единовременного пособия,

ежемесячной денежной компенсации гражданам

при возникновении у них поствакцинальных осложнений

(с изменениями от 18 октября 2011 г., 7 сентября 2012 г.

)

                                     В __________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                     ____________________________________

                                        поддержки населения области)

                             Заявление

Я, ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

          (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная (ый) по месту жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

     (заполняется  только в случае регистрации по месту пребывания)

на срок с ________________ по _________________.

тел. дом. ________________ тел. раб._______________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить _________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество гражданина, которому будет

_________________________________________________________________________

          назначена мера социальной  поддержки, год рождения)

_________________________________________________________________________

                (государственное единовременное пособие,

_________________________________________________________________________

               ежемесячную денежную компенсацию гражданам

 ________________________________________________________________________

          при возникновении у них поствакцинальных осложнений)

     Для назначения (перерасчета) представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	документы, подтверждающие факт поствакцинального осложнения (заключение об установлении факта поствакцинального осложнения)
2.	свидетельство о смерти
3.	справка об инвалидности
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Я ознакомился(лась)  с   обстоятельствами,   влекущими   прекращение

выплаты ежемесячной  денежной   компенсации,  и   обязуюсь   своевременно

извещать орган социальной защиты населения о их наступлении.

     Подпись заявителя __________________________________________________

     Прошу перечислять причитающееся мне  государственное  единовременное

пособие, ежемесячную денежную компенсацию (нужное подчеркнуть) __________

_________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

         (кредитной организации) или номер почтового отделения)

"___" _____________ 20___ г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ________________

Зарегистрировано N _________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка - уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                    (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                         (указать вид выплаты)

приняты  "___"_______20___ г. Заявление   зарегистрировано под N_________

________________________________________________ ________________________

       (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

            принявшего документы)

контактный тел. __________________________