Приложение N 2. Заявление о назначении компенсации расходов в связи с оплатой проживания в городах и других населенных пунктах области при посещении их по случаю празднования дней основания области, её городов и других населенных пунктов

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по назначению гражданам, имеющим
звание "Почётный гражданин Саратовской области", компенсации
расходов в связи с оплатой проживания в городах и других населённых
пунктах области при посещении их по случаю празднования дней
основания области, её городов и других населённых пунктов
(с изменениями от 23 сентября 2015 г.)

                             Министру социального развития

                             Саратовской области

                             от _________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

                             ____________________________________________

                             Дата рождения ______________________________

                             Паспорт: серия ______ номер ________________

                             Выдан ______________________________________

                             ____________________________________________

                             проживающего(ей) по адресу

                             ____________________________________________

                                    (адрес регистрации заявителя)

                             телефон ____________________________________

                               Заявление

     Прошу   назначить  мне  компенсацию  расходов  в  связи   с  оплатой

проживания в городах и других населённых  пунктах  области  при посещении

их по случаю празднования дней основания  области,  её городов  и  других

населённых  пунктов  в  соответствии  со  статьёй 10  Закона  Саратовской

области от 28 июля 1997 года N 51-ЗСО  "О Почётном гражданине Саратовской

области". Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество
1
2
3
4

     В случае изменения обстоятельств, влияющих на  выплату  компенсаций,

обязуюсь сообщить в Министерство в 5-дневный срок.

     Согласен(на) на обработку и распространение    своих    персональных

данных при их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Компенсацию прошу перечислять на ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации

              или номер отделения организации почтовой связи)

Дата ________________________   Подпись заявителя _______________________

Документы ___________ принял.   Регистрационный N _______________________

Дата ________________________   Специалист ______________________________

                                                (фамилия, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                                Расписка

Документы ___________ принял.   Регистрационный N _______________________

Дата ________________________   Специалист ______________________________

                                                 (фамилия, подпись)