Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя муниципального учреждения

Приложение N 4
к Порядку

    В _____________________________________________________________

        (указывается наименование кадровой службы работодателя)

                                Справка

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

       супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя

                       муниципального учреждения

     Я, ________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

                          (замещаемая должность)

проживающий по адресу: _________________________________________________,

                                    (адрес места жительства)

сообщаю  сведения  о  доходах за отчетный период с 1 января 20 ___ г.  по

31 декабря 20 ___ г. моей (моего)  (супруги (супруга), несовершеннолетней

дочери, несовершеннолетнего сына) ______________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

________________________________________________________________________,

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе,  принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках,  ценных  бумагах,  об  обязательствах имущественного характера по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

                       Раздел 1. Сведения о доходах*

N п/п	Вид дохода	Величина дохода** (руб.)
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_____________________________

     *  Указываются доходы (включая  заработную  плату,  пенсии, пособия,

иные выплаты) за отчетный период.

     **  Доход,  полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                    Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1.	Земельные участки**: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_____________________________

     * Указывается   вид   собственности   (индивидуальная,   общая); для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование),  в

собственности  которых  находится  имущество;  для  долевой собственности

указывается   доля  члена  семьи  руководителя муниципального учреждения,

который представляет сведения.

     ** Указывается   вид   земельного   участка   (пая,    доли):    под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*	Место регистрации
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_____________________________

     * Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,   общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование),  в

собственности  которых  находится  имущество;  для  долевой собственности

указывается  доля  члена  семьи  руководителя  муниципального учреждения,

который представляет сведения.

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся

             на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета*	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете** (руб.)
1.
2.
3.

_____________________________

     * Указываются вид  счета  (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     ** Остаток на счете  указывается  по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(2) (руб.)	Доля участия*(3)	Основание участия*(4)
1.
2.
3.
4.
5.

_____________________________

     *(1) Указываются  полное  или  сокращенное  официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     *(2) Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     *(3) Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     *(4) Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный

 договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость** (руб.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого   по  разделу  4  "Сведения   о   ценных   бумагах"  суммарная

декларированная   стоимость   ценных   бумаг,   включая   доли  участия в

коммерческих организациях (руб.), ______________________________________.

_____________________________

     * Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     ** Указывается общая стоимость ценных  бумаг  данного вида исходя из

стоимости  их   приобретения  (а  если  ее  нельзя определить - исходя из

рыночной  стоимости  или  номинальной   стоимости).   Для   обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

       Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(1)

N п/п	Вид имущества*(2)	Вид и сроки пользования*(3)	Основание пользования*(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м)
1.
2.
3.

_____________________________

     *(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     *(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     *(3) Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     *(4) Указываются   основание   пользования   (договор,   фактическое

предоставление    и   другие),   а   также   реквизиты   (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства*(1)

N п/п	Содержание обязательства*(2)	Кредитор (должник)*(3)	Основание возникновения*(4)	Сумма обязательства*(5) (руб.)	Условия обязательства*(6)
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"_______________ 20 ____ г.

______________________________________ __________________________________

 (подпись руководителя муниципального   (ФИО и подпись лица, принявшего

               учреждения)                           справку)

_____________________________

     *(1) Указываются имеющиеся на отчетную  дату  срочные  обязательства

финансового   характера   на  сумму,   превышающую   100-кратный   размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     *(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     *(3) Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     *(4) Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а  также  реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     *(5) Указывается   сумма   основного   обязательства    (без   суммы

процентов).  Для  обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте, сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

_____________________________

     * Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого

из  несовершеннолетних  детей  руководителя  муниципального   учреждения,

который представляет сведения.