Приложение N 1. Заявление о назначении единовременного пособия членам семьи умершего государственного гражданского служащего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 20 июля 2017 г. N 164 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях назначения и
выплаты единовременного пособия членам семьи
умершего государственного гражданского служащего
Саратовской области
(с изменениями от 26 сентября 2014 г., 20 июля 2017 г.)

                              Руководителю органа  исполнительной  власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия __________ N ________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     В  соответствии  с  Законом  Саратовской области  "О государственных

гражданской службе Саратовской области" прошу назначить _________________

_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью

           (кому)

"___" _____________ 20__ года __________________________________________,

      (дата смерти)             (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего  должность  государственной  гражданской  службы  Саратовской

области ________________________________________________________________,

      (замещавшаяся должность государственной гражданской службы области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

является _______________________________________________________________.

              (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,

                              внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

________________________________________________________________________.

     (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                            и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года              _________________________

                                                     (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании доверенности,  выданной "___" ______________ 20___ года  за

N ____________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя __________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Документы принял: "____" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  государственной   гражданской  службе  Саратовской  области"

приняты "___" _____________ 20__ года.

___________________________________________   ____________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

     контактный тел.: _________________________