Приложение 1. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 19 сентября 2006 г. N 156 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2007 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения,

выплаты и перерасчета ежемесячной

доплаты к пенсии гражданам, имеющим

особые заслуги перед Саратовской областью

(с изменениями от 21 декабря 2004 г., 19 сентября 2006 г.)

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                        Руководителю органа социальной защиты населения

                        ________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        _________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество руководителя)

                        от ______________________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                        _________________________________________________

                                             (категория)

                        Дата рождения ___________________________________

                        Документ, удостоверяющий личность _______________

                        Серия _______________ N _________________________

                        Кем и когда выдан _______________________________

                        _________________________________________________

                        Домашний адрес __________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                              (место регистрации по месту жительства,

                                       по месту пребывания)

                        Телефон: ________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области "О ежемесячной  доплате

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Саратовской областью"  прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ___________________________________________________ получаю в

                                 (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

           (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При устройстве на работу, при назначении мне пенсии за выслугу  лет,

или  ежемесячного   пожизненного   содержания,   или   при   установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,  или

при установлении ежемесячной доплаты к трудовой пенсии в  соответствии  с

нормативным актом субъекта Российской Федерации и актом  органа  местного

самоуправления по иным основаниям, а также при перемене места  жительства

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об  этом  в  орган  социальной  защиты

населения по месту жительства, выплачивающий мне ежемесячную доплату.

"____"_____________ 20 ___ г.                  __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "___"____________ 20 ___ г. N _____________".

_______________________

      (подпись)