Приложение 2. Заявление о выплате социального пособия на погребение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской

области государственной услуги по выплате

социального пособия гражданам на погребение лиц,

не работавших на день смерти и не являвшихся

пенсионерами, в случае рождения мертвого

ребенка по истечении 196 дней беременности

(с изменениями от 12 августа 2011 г.)

                              Руководителю ГУ СПН

                              ___________________________________________

                              (наименование органа соц. защиты населения)

                              от ________________________________________

                              (фамилия, имя отчество заявителя полностью)

                              Дата рождения _____________________________

                              Паспорт серия __________ номер ____________

                              Выдан _____________________________________

                              Проживающего(ей) по адресу: ______________-

                              ___________________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя)

                              Телефон ___________________________________

                                Заявление

     Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение _______________

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество умершего лица)

в соответствии со статьей 10 Федерального   закона от 12 января 1996 года

N 8-ФЗ "О погребении и похоронном  деле"   (умершего,    не   подлежащего

обязательному    социальному    страхованию     на    случай    временной

нетрудоспособности и в связи с материнством на   день    смерти    и   не

являвшегося пенсионером, а также в случае рождения мертвого   ребенка  по

истечении 196 дней беременности). Для возмещения расходов на   погребение

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	копия документа, удостоверяющего личность
2.	справка о смерти, выданная органами ЗАГСа
3.	Другие документы

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить назначенную мне компенсацию ______________________

_________________________________________________________________________

   (номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации

_________________________________________________________________________

                      или номер почтового отделения)

"___" _________________ 200___ г.            ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы на выплату социального пособия по   погребению

_____________________________________ приняты "___" _________ 200_____ г.

          (ФИО заявителя)

     Заявление зарегистрировано под N ___________________________________

                                              рег.номер заявления

"___" _______________ 200___ г.          ________________________________

           (дата)                               (подпись специалиста)

Контактный телефон: ____________________