Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Административному регламенту предоставления

министерством социальной поддержки Саратовской

области государственной услуги по выплате

единовременного пособия при рождении ребенка

и ежемесячного пособия по уходу за ребенком

(с изменениями от 12 августа 2011 г., 7 сентября 2012 г.)

                                       В ________________________________

                                         (наименование органа социальной

                                       __________________________________

                                          поддержки населения области)

                             Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту  жительства _____________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    (заполняется  только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                       (индекс, адрес заявителя)

_________________________________________________________________________

             (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по ______________________

тел. дом. ________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне _______________ на ребенка (детей)

                                        (вид пособия)

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Для назначения _____________________________________________________

                                       (вид пособия)

представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я ознакомился(лась) с обстоятельствами, влекущими изменение  размера

пособия или прекращение    его    выплаты,  и    обязуюсь    своевременно

(не позднее, чем в месячный срок)  извещать   орган   социальной   защиты

населения о их наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся  мне    пособие    на   ребенка

(детей) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (номер почтового отделения или  сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

            наименование кредитной организации, БИК,  ИНН, КПП)

"___" ______________ 200 ___ г.              ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы принял: Дата ____________       Подпись специалиста ___________

Зарегистрировано N _______________

Недостающие для назначения дополнительного единовременного  пособия   при

рождении ребенка документы: _____________________________________________

                                        (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" ___________ 20___ г.

Дата ____________________   Подпись специалиста _________________________

Дата ____________________   Подпись специалиста _________________________

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                         Расписка - уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                        (указать вид выплаты)

приняты  "___" _______ 200__ г. Заявление  зарегистрировано под N _______

Документы, недостающие для назначения дополнительного единовременного

пособия при рождении ребенка: ___________________________________________

                                        (перечень документов)

Должны быть предоставлены до "___" _________ 20___ г.

____________________________________________ ____________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

          принявшего документы)

контактный тел. ______________________