Приложение 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выплате ежемесячной денежной

выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг педагогическим работникам образовательных

учреждений, проживающим и работающим в сельской

местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

                      В _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

_______________ по месту пребывания по адресу ___________________________

_________________________________________________________________________

      (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________________ по ______________________________,

тел. дом. ____________________________ тел. раб. _______________________,

паспорт	серия
	номер
	дата выдачи
	кем выдан

     прошу назначить (пересчитать) мне ежемесячную  денежную  выплату  на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг по адресу: ________________.

     Представляю следующие документы:

N п/п	Наименования документов	Количество, штук
1.

     Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими  изменение  размера

ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого  помещения  и  коммунальных

услуг или прекращение его выплаты, и  обязуюсь  своевременно (не  позднее

чем в месячный срок) извещать орган  социальной  защиты  населения  о  их

наступлении.

Подпись _________________________________________________________________

     Прошу перечислять(ить)  причитающуюся   мне   ежемесячную   денежную

выплату    на     оплату    жилого    помещения   и   коммунальных  услуг

_________________________________________________________________________

 (номер счета и отделения кредитной организации Российской Федерации или

_________________________________________________________________________

                номер отделения организации почтовой связи)

"___" _________________ 20___ г.

(подпись заявителя)

Документы принял: Дата ________________ Подпись специалиста _____________

Зарегистрировано N ____________________

                          Расписка-уведомление

Документы гр. ________________________________ принял ___________________

Дата ___________ Входящий N документа ______ Подпись специалиста ________

Контактный телефон _________________________