Приложение N 2. Заявление-обязательство о назначении ежемесячной денежной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг участникам Великой Отечественной войны, инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий, военнослужащим и лицам рядового и начальствующего состава органов внутренних дел, Государственной противопожарной службы, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, ставшим инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период ВОВ

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате ежемесячной денежной
выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг участникам Великой Отечественной войны,
инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам
боевых действий, военнослужащим и лицам
рядового и начальствующего состава органов внутренних дел,
Государственной противопожарной службы, учреждений
и органов уголовно-исполнительной системы, ставшим
инвалидами вследствие ранения, контузии или увечья,
полученных при исполнении обязанностей военной службы
(служебных обязанностей), бывшим несовершеннолетним
узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного
содержания, созданных фашистами и их союзниками
в период Второй мировой войны
(с изменениями от 19 сентября 2012 г.)

                              Директору _________________________________

                      Заявление-обязательство

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                      (индекс, адрес, телефон)

являюсь опекуном (попечителем) __________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг в соответствии с  Законом  Саратовской  области  от 26

ноября 2009 года N 179-ЗСО "О дополнительных  мерах  социальной поддержки

участников Великой Отечественной войны, инвалидов  Великой  Отечественной

войны и инвалидов боевых действий, а также приравненных  к  ним  граждан,

проживающих в Саратовской области". Представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество копий	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Я ознакомлен(а)   с   обстоятельствами,     влекущими    прекращение

ежеквартальной денежной выплаты (перемена места   жительства,   изменение

состава семьи), и обязуюсь своевременно  (в    течение   одного   месяца)

известить об их наступлении. В случае переплаты,   возникшей   вследствие

предоставления документов с заведомо   неверными   сведениями,   сокрытия

данных, влияющих на право назначения выплаты и   её   размеры,   обязуюсь

вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

     Согласен(на) на обработку и  распространение    своих   персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

  /-\

  | |на почтовое отделение _______________________________________________

  |-|                      /---------------------------------------\

  | |в банк: филиал N р/с  | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

  \-/                      \---------------------------------------/

Дата _________________________ Подпись заявителя ________________________

Документы гр. ___________ принял ________________ Регистрационный N _____

Дата _________________________ Подпись специалиста ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                               Расписка

Документы гр. _______________________ принял ____________________________

Дата __________ Входящий N документа ________ Подпись специалиста _______

Контактный телефон __________________________