Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской области
государственной услуги по выплате социальной выплаты
на обустройство предоставленного жилого помещения
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей
(с изменениями от 22 августа 2012 г.)

                          _______________________________________________

                           (орган социальной поддержки населения по месту

                          _______________________________________________

                            нахождения предоставленного жилого помещения)

                              Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

на срок с _____________ 20__ года по ________________ 20__ года.

     Контактный телефон ____________________

Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу  в  соответствии  с  Законом  Саратовской области от 2 августа

2007 года N 150-ЗСО  "Об  обеспечении  дополнительных  гарантий  прав  на

имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, в Саратовской области"  предоставить мне социальную выплату на

обустройство предоставленного мне по договору социального найма от "____"

______________ 20 __ года  N  жилого  помещения,  находящегося по адресу:

____________________, а именно на оплату:

N п/п	Перечень имущества (услуг)	Количество и стоимость (руб.)
1.	кровать или диван
2.	стол
3.	шкаф
4.	стул или табуретка
5.	холодильник
6.	услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами
7.	жилищно-коммунальные услуги

     Ранее социальную выплату на  обустройство   предоставленного  жилого

помещения в соответствии указанным  Законом  области  я  не получал(а). О

последствиях представления документов с заведомо   неверными  сведениями,

сокрытия данных, влияющих на право предоставления   социальной   выплаты,

предупрежден(а).

     Для получения социальной выплаты на  обустройство   предоставленного

жилого помещения представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.	Документ, удостоверяющий личность, и его копия
2.	Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг

     Согласен (на) на обработку своих персональных данных при  сохранении

их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным   законом  от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Прошу перечислить предоставленную мне   социальную  выплату (выбрать

один из вариантов):

     /-\

     | |на почтовое отделение N _________________________________________

     |-|

     | |в кредитную организацию: ________________________________________

     \-/                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /-----------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \-----------------------------------/

"___" _____________ 20__ года                   _________________________

                                                   (подпись заявителя)

Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________

Зарегистрировано N _____________________

---------------------------------Линия отреза----------------------------

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы о предоставлении __________________________________

                                                 (ФИО заявителя)

социальной выплаты на обустройство  предоставленного   жилого   помещения

приняты "____" _________________ 20__ года.

Заявление зарегистрировано под N __________

_______________________________________   _______________________________

    (фамилия и инициалы специалиста,           (подпись специалиста)

         принявшего документы)

контактный телефон ____________________