Приложение. Заявление о назначении единовременного пособия в связи со смертью лица, замещающего государственную должность Саратовской области, назначение которого на указанную должность осуществляется Губернатором Саратовской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 20 июля 2017 г. N 164 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке и условиях назначения и

выплаты единовременного пособия членам семьи

умершего лица, замещающего государственную

должность Саратовской области, назначение

которого на указанную должность осуществляется

Губернатором Саратовской области
(с изменениями от 20 июля 2017 г.)

                              Руководителю  органа  исполнительной власти

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                               (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              Серия __________ N ________________________

                              Кем и когда выдан _________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с Законом  Саратовской  области  "О государственных

должностях Саратовской области" прошу назначить _________________________

_______________________________ единовременное пособие в связи со смертью

           (кому)

"___" _____________ 20__ года __________________________________________,

      (дата смерти)             (фамилия, имя, отчество умершего лица)

замещавшего  государственную должность Саратовской области ______________

________________________________________________________________________,

           (замещавшаяся государственная должность области)

по отношению к которому _________________________________________________

                                           (кто)

является _______________________________________________________________.

              (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью,

                              внуком или внучкой)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

________________________________________________________________________.

     (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                            и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"____" ________________ 20___ года              _________________________

                                                     (подпись заявителя)

     *Заявление заполнено и подписано представителем заявителя __________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. представителя заявителя)

на  основании доверенности,  выданной "___" ______________ 20___ года  за

N ____________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Серия
	Номер
	Дата выдачи
(наименование документа)	Кем выдан

_____________________________

     * заполняется в случае обращения представителя заявителя.

     Документы принял: "____" ____________ 20___ года

_________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. личная подпись лица, принявшего заявление и документы)

------------------------------ Линия отреза -----------------------------

                                Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области  "О  государственной   гражданской  службе   Саратовской области"

приняты "___" ____________ 20__ года.

___________________________________________   ____________________________

 (Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)       (подпись специалиста)

     контактный тел.: _________________________