Подписной лист по отзыву депутата (приложение 1 к Закону Саратовской области от 12 мая 2003 г. N 27-ЗСО)

Приложение 1

к Закону Саратовской области

"О порядке отзыва депутата

представительного органа местного

самоуправления в Саратовской области"

                    Подписной лист по отзыву депутата

  _____________________________________________________________________

            (наименование города, района, населенного пункта)

     Мы,    нижеподписавшиеся,   поддерживаем    инициативу    проведения

голосования по отзыву депутата __________________________________________

                                 (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

                         местного самоуправления)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество депутата,

_________________________________________________________________________

                 в отношении которого инициируется отзыв)

от избирательного округа N _______ по следующим основаниям ______________

_________________________________________________________________________

                (основания отзыва депутата в соответствии

_________________________________________________________________________

                 с пунктом 1 статьи 5 настоящего Закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

        адрес места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта

_________________________________________________________________________

              или документа, заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

         с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

             Уполномоченный представитель инициативной группы

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер, дата

_________________________________________________________________________

      выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

_________________________________________________________________________

         с указанием наименования или кода выдавшего его органа,

_________________________________________________________________________

             его собственноручная подпись и дата ее внесения)