Приложение. Заявление об установлении ежемесячной доплаты к пенсии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Саратовской области от 19 августа 2015 г. N 327 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению о порядке назначения, выплаты и
перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии гражданам,
имеющим особые заслуги перед Саратовской областью
(с изменениями от 7 ноября 2012 г., 19 августа 2015 г.)

                                Руководителю органа исполнительной власти

                                Саратовской  области  в сфере  социальной

                                защиты населения

                                от ______________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (замещавшаяся должность заявителя)

                                Дата рождения ___________________________

                                Документ, удостоверяющий личность, ______

                                Серия _____________ N ___________________

                                Кем и когда выдан _______________________

                                _________________________________________

                                СНИЛС ______________ Телефона ___________

                                Адрес электронной почты _________________

                                Домашний адрес __________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту жительства)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                    (регистрация по месту пребывания)

                             Заявление

     В соответствии  с Законом Саратовской  области  "О  доплате к пенсии

гражданам,  имеющим  особые  заслуги  перед  Саратовской областью"  прошу

назначить (возобновить выплату; выплачивать  по новому  месту  жительства

(месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию ____________________ получаю в ______________________________

               (вид пенсии)         (наименование органа, осуществляющего

                                              пенсионное обеспечение)

     С   обстоятельствами,  влекущими  приостановление,   прекращение   и

возобновление    выплаты   ежемесячной   доплаты    к   пенсии,   сроками

приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь известить орган социальной защиты населения, осуществляющий

выплату   ежемесячной  доплаты  к  пенсии,  непосредственно   или   через

многофункциональный центр предоставления государственных  и муниципальных

услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств,  влекущих

приостановление  и прекращение выплаты  ежемесячной  доплаты к пенсии,  а

также о перемене места жительства (места пребывания).

     Согласен(на) на обработку моих персональных данных при сохранении их

конфиденциальности в соответствии  с Федеральным законом  "О персональных

данных".

     Прошу   выплату  назначенной  мне  ежемесячной  доплаты   к   пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

/--\

|  | почтовое отделение N _______________________________________________

\--/

/--\

|  | кредитную организацию ______________________________________________

\--/                     (наименование и реквизиты кредитной организации)

_______________________________________ счет N __________________________

"___" ___________________ 20__ года            __________________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20___ года N ________________

                              (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                                  Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о  назначении  ежемесячной  доплаты  к пенсии  в соответствии  с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты "___" _____________ 20___ года.

__________________________________________   _________   ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)   (подпись)      (телефон)