Приложение N 4. Заявление о выдаче справки, подтверждающей стаж работы

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

Предоставления МУ "Муниципальный архив

Вольского муниципального района"

муниципальной услуги по организации

исполнения запросов российских,

иностранных граждан и лиц без гражданства,

поступивших в МУ "Муниципальный архив

Вольского муниципального района"

                                         МУ "Муниципальный архив ВМР"

                                         ________________________________

                                         Ф.И.О. полностью _______________

                                         ________________________________

                                            (если была другая фамилия,

                                         ________________________________

                                                    её указать)

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         год рождения _______ тел. ______

                               Заявление

     Прошу  выдать  справку,  подтверждающую  стаж  работы  (льготный)  в

_________________________________________________________________________

          (место работы: название организации, цех отдел и др.)

за период с _______________________________ по __________________________

N приказа о приеме ______________________________________________________

N приказа об увольнении _________________________________________________

Работал (а) в качестве __________________________________________________

                                    (указать должность)

     Паспортные данные

     Серия ______________________________ номер _________________________

     Кем и когда выдан __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен (на предоставление паспортных данных) __________________________

                                                        Подпись

Разрешаю осуществлять выдачу

моих персональных данных     ____________________________________________

                                                подпись

________________________                       __________________________

  дата приема заявления                              дата исполнения

Со  сведениями,  указанными  в  заявлении  и  сроком  исполнения  запроса

согласен (согласна)

Подпись _________________________________________________________________