Приложение N 5. Заявление о выдаче копии (выписки)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к Административному регламенту

предоставления МУ "Муниципальный архив

Вольского муниципального района"

муниципальной услуги по организации

исполнения запросов российских,

иностранных граждан и лиц без гражданства,

поступивших в МУ "Муниципальный архив

Вольского муниципального района"

                                         МУ "Муниципальный архив ВМР"

                                         ________________________________

                                                Ф.И.О. полностью

                                         ________________________________

                                            (если была другая фамилия,

                                         ________________________________

                                                    её указать)

                                         проживающего по адресу: ________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         год рождения _______ тел. ______

                              Заявление

     Прошу выдать копию (выписку)________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать решение, постановление, распоряжение, кем выдано)

N _____ от "___" __________________ года

Указать пункт ________________ Ф.И.О. ___________________________________

________________________________________________________ для каких целей)

     Паспортные данные

     Серия ______________________________ номер _________________________

     Кем и когда выдан __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен (на предоставление паспортных данных) __________________________

                                                        Подпись

Разрешаю осуществлять выдачу

моих персональных данных     ____________________________________________

                                                подпись

________________________                       __________________________

  дата приема заявления                              дата исполнения

Со  сведениями,  указанными  в  заявлении  и  сроком  исполнения  запроса

согласен (согласна)

Подпись _________________________________________________________________

     Примечание: при  получении иметь  при себе документ,  подтверждающий

Ваше отношение  к  постановлению  (паспорт,  доверенность,  свидетельство

о вступлении в наследство, договор купли-продажи)