Приложение 1. Заявление от членов семей погибших (умерших) военнослужащих на получение единовременного пособия

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения и выплаты

единовременных пособий членам семей погибших (умерших)

военнослужащих и сотрудников милиции

(с изменениями от 16 февраля 2005 г., 4 февраля 2010 г.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

                                    Руководителю   органа  исполнительной

                                    власти  Саратовской  области  в сфере

                                    социальной защиты населения__________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    от __________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                    проживающего по адресу ______________

                                    _____________________________________

                                    удостоверение личности (паспорт) ____

                                    _____________________________________

                                              (кем и когда выдано)

                                Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного пособия в

связи  с  гибелью  (смертью),  наступившей  при  исполнении  обязанностей

военной службы, моего (ей) ______________________________________________

                                  (указывается родственное отношение,

_________________________________________________________________________

            воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего)

     Выплату прошу произвести через _____________________________________

                                           (указывается номер счета,

_________________________________________________________________________

           наименование кредитной организации и ее реквизиты)

     Одновременно сообщаю, что у  _______________________________________

                                 (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1. ______________________________________________________________________

        (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

"_________"__ года

Подпись заявителя _____________________________

      М.П.

Подпись заверяю _______________________________

                    (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

         (должность, подпись, инициалы, фамилия заверяющего лица)