Приказ министерства здравоохранения Саратовской области
от 22 июля 2003 г. N 197
"О мерах по совершенствованию организации медицинской
помощи больным с артериальной гипертонией в области"
Эпидемиологическая ситуация в Саратовской области свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности населения от них. В 2002 году заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличилась на 8898 случаев и составила 141071 человек (показатель - 175,01 на 1000 населения). Временная утрата нетрудоспособности возросла на 3428 случаев (до 2,84 на 100 тыс.), или на 13%, число дней нетрудоспособности - на 36144 (на 12%). Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения возросло на 15% (835 человек) и составило 26,9 на 10 тысяч населения (5679 человек). Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертонии среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет 41,35 на 1000.
Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков. В 2002 году число зарегистрированных детей и подростков с повышенным кровяным давлением увеличилось на 12 процентов и составило 4890 человек, число состоящих на диспансерном учете с данной патологией выросло на 23 процента.
В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходится 57,4 процента. В 2002 году от болезней сердца и сосудов умерло 25,4 тыс. человек (показатель 946,5 на 100 тысяч).
По повышению качества оказания медицинской помощи кардиологическим больным в области проводится определенная работа. Внедряются новые методические подходы и технологии в диагностике и эффективные методы лечения больных с артериальной гипертонией. Медицинские учреждения области оснащаются диагностическим оборудованием, позволяющим проводить исследования на современном уровне. В 2002 году на базе областной клинической больницы открыт телемедицинский центр.
В настоящее время кардиологическую помощь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в области оказывают 56 кардиологических кабинетов поликлиник, 5 межрайонных кардиоцентров, 6 кардиодиспансеров г. Саратова, а также Саратовский НИИ кардиологии. Мощность кардиологических стационаров составляет 889 специализированных коек. С 2002 года организован областной кардиологический центр. Реабилитационные мероприятия после коронарных событий осуществляет отделение реабилитации санатория "Октябрьское ущелье".
Вместе с тем кардиологическая служба как основное звено в системе здравоохранения по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями не полностью использует имеющиеся возможности по совершенствованию форм ее организации. Недостаточный объем профилактической помощи, нет системного подхода в ее организации и проведении в первичном звене здравоохранения. На низком уровне организована санитарно-просветительская работа среди населения по профилактике артериальной гипертонии и негативных последствий факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Слабо развита сеть школ для больных с сердечно-сосудистой патологией. Медленно внедряются такие формы организации лечения сердечно-сосудистых больных, как дневные стационары, стационары на дому, в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Существующая система реабилитационной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения вследствие артериальной гипертонии не обеспечивает потребности больных в этой помощи.
Уровень квалификации врачей-кардиологов, участковых врачей, врачей общей практики, педиатров, неврологов в области кардиологии не всегда отвечает современным требованиям. Медленно внедряются современные методы профилактики, диагностики, лечения артериальной гипертонии и ее осложнений. Не получили развития телемедицинские технологии (телесеминары, телеконференции) как эффективная форма повышения квалификации медицинских работников.
Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения по причинам сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов формирования сложной демографической ситуации в стране. Общество несет значительные людские потери и экономический ущерб. По прогнозным оценкам федеральных экспертов, смертность от болезней системы кровообращения будет возрастать.
Учитывая медико-социальную значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. N 540 "О федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" разработана и утверждена 17.10.2001 г. областной Думой областная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии на 2001-2007 годы", общий объем финансирования которой составляет 9667,2 тысячи рублей.
Программой предусматривается объединение усилий для комплексного решения проблем по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы.
В целях повышения эффективности реализаций мероприятий областной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии на 2001-2007 годы", дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией, а также во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 г. N 4 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации" приказываю:
1. Принять к руководству в работе утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 г. N 4 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации":
1.1. Порядок выявления и динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией (приложение 1).
1.2. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (приложение 2).
1.3. Пример "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение 3).
1.4. Инструкцию по заполнению "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение 4),
1.5. Положение об организации деятельности Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией (приложение 5).
1.6. Рекомендуемый табель оснащения медицинским оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений для проведения диагностики больным с артериальной гипертонией (приложение 6).
2. Утвердить примеры диагностических заключений (приложение 7).
3. Утвердить тактику ведения больных артериальной гипертонией (приложение 8).
4. Утвердить схему лечения гипертензивных кризов (приложение 9).
5. В целях повышения эффективности мероприятий по борьбе с артериальной гипертонией возложить на областную клиническую больницу функции:
- организации и обеспечения функционирования системы учета больных с артериальной гипертонией в области;
- организационно-методической работы по развитию кардиологической помощи больным с артериальной гипертонией в муниципальных образованиях области.
6. Предложить ректору СГМУ д.м.н. П.В.Глыбочко дополнить типовые программы повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения (врачей-педиатров, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и др.) вопросами по организации Школ здоровья для больных артериальной гипертонией.
7. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения области организовать:
7.1. Работу по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии в соответствии с утвержденными положениями (приложения 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).
7.2. Проведение массовых мероприятий по измерению артериального давления у населения, включая детей и подростков.
7.3. Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией в соответствии с положением (приложение 5).
7.4. Предусмотреть оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с рекомендуемым табелем оснащения для проведения диагностики артериальной гипертонии (приложение 6).
7.5. Создать постоянно действующую информационно-пропагандистскую систему по профилактике артериальной гипертонии и ее осложнений в сотрудничестве со средствами массовой информации, образовательными учреждениями и общественными организациями.
7.6. Продолжить внедрение эффективных форм организации медицинской помощи больным артериальной гипертонией, не нуждающимся в круглосуточной медицинском наблюдении: дневных стационаров и стационаров на дому.
8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления организации медицинской помощи взрослому населению Д.А.Кедрова.
Первый заместитель министра |
А.В.Новиков |
Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
и социальной поддержки Саратовской области
от 22 июля 2003 г. N 197
Примеры диагностических заключений
Принципиальные отличия рекомендаций ДАГ 1 и ВНОК в отношении конструкции диагноза касаются только использования стадийности течения болезни (ВНОК) и упоминания (ДАГ 1) формы АГ (осложненной либо неосложненной). Ниже мы приводим ряд диагностических заключений, сконструированных в зависимости от использовавшихся рекомендаций.
Рекомендации ДАГ 1 АГ, степень, форма (осложненная и неосложненная), риск, указание факторов риска. |
Артериальная гипертония I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Неосложненная форма. Риск 2. Дислипидемия. Артериальная гипертония I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Осложненная форма. Риск 3 или 4. |
Рекомендации ВНОК Гипертоническая болезнь, стадия, степень, перечисление факторов риска и ассоциированных состояний, риск |
ГБ II стадии, степень III (при отсутствии лечения). Дислипидемия. Риск 3 (высокий) ГБ III стадии, ИБС, стенокардия напряжения III ф.к. Риск 4 (очень высокий) ГБ I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий) |
Опыт практического использования последних рекомендаций ВНОК показал, что более чем в 90% случаев стадия гипертонической болезни практически дублируется группой риска. Что касается рекомендаций о перечислении в диагнозе факторов риска, то это зачастую делает диагноз больного, страдающего, как правило, не одним заболеванием, чрезмерно громоздким. В этой связи представляется, что в условиях практической работы, особенно в поликлинике при дефиците времени и бумаги допустимо опустить описание всех факторов риска, в то время как указание группы риска является абсолютно необходимым.
Приложение N 8
к приказу министерства здравоохранения
и социальной поддержки Саратовской области
от 22 июля 2003 г. N 197
Тактика ведения больных АГ
Приводим перечень принципов, определяющих лечебную тактику врача, наблюдающего пациента с АГ (впервые выявленной либо диагностированной прежде):
I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
1. Определить форму криза у данного пациента
2. Определить темп снижения АД
3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД)
4. Выбрать препарат либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).
II. Экстренное снижение АД (за 15-30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
К таковым состояниям могут быть отнесены:
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертония при состояниях, опасных для жизни:
- острый инфаркт миокарда,
- геморрагический инсульт,
- отек легких,
- расслаивающая аневризма аорты,
- послеоперационная гипертензия,
- эклампсия.
III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:
- гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт. ст.,
- злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД = 240-250 мм рт. ст., ДАД - до 130 мм рт. ст.) без энцефалопатии,
- ДАД > 120 мм рт. ст. с изменениями на глазном дне,
- неостанавливающееся носовое кровотечение, особенно если пациент получает аспирин.
IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:
- АД в момент оказания помощи,
- АД, являющееся минимально допустимым (минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое),
- АД, являющееся привычным.
V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД.
1. Основной критерий для назначения медикаментозной терапии - принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД.
2. Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (< 140 и 90 мм рт. ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений.
3. Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска.
4. Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна предшествовать программа немедикаментозного снижения АД. Вместе с тем показания к началу медикаментозной терапии у больных группы среднего риска должны быть индивидуализированы в зависимости от характера факторов риска и степени гипертензии (допустимо начало лекарственной терапии параллельно с мероприятиями по изменению образа жизни даже в этой группе больных АГ).
5. Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения.
6. Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата.
7. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости (в этих случаях предполагается отмена этого класса гипотензивных средств, а не добавление к нему иных лекарственных групп).
8. Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект) при однократном приеме.
9. Использование оптимальных сочетаний препаратов, целесообразность комбинаций с препаратами, корригирующими другие факторы риска (дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими).
10. Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению.
11. Недопустимость курсового, прерывистого лечения.
12. Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки.
13. Динамическое наблюдение:
- после начала терапии - повторный визит через 1 месяц,
- в случае достижения контроля - визит 1 раз в 3 месяца (для лиц с высоким риском), визит 1 раз в 6 месяцев (для лиц со средним и низким риском).
14. У больных высокого риска лечение следует начинать сразу с применения комбинации 2-х препаратов, а интервалы между визитами для подбора дозы должны быть сокращены. При проведении комбинированного лечения препаратами N 1 являются тиазидные диуретики, которые можно успешно сочетать с антагонистами кальция, b-блокаторами и ингибиторами АПФ.
15. При истинно резистентной АГ (АД > 140 и 90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах) - направить на дополнительное обследование.
16. При стойкой нормализации АД - возможно уменьшение числа и доз препаратов, в этом случае необходимо увеличить кратность визитов.
Приложение N 9
к приказу министерства здравоохранения
и социальной поддержки Саратовской области
от 22 июля 2003 г. N 197
Лечение гипертензивных кризов
В лечении больных с гипертоническим кризом могут помочь следующие взаимодополняющие таблицы.
Тактика купирования гипертензивных кризов
I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?
1. Определить форму криза у данного пациента.
2. Определить темп снижения АД.
3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД).
4. Выбрать препарат либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).
II. Экстренное снижение АД (за 15-30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.
К таковым состояниям могут быть отнесены:
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертония при состояниях, опасных для жизни:
- острый инфаркт миокарда,
- геморрагический инсульт,
- отек легких,
- расслаивающая аневризма аорты,
- послеоперационная гипертензия,
- эклампсия.
III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:
- гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт. ст.,
- злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД = 240-250 мм рт. ст., ДАД - до 130 мм рт. ст.) без энцефалопатии,
- ДАД > 120 мм рт. ст. с изменениями на глазном дне,
- неостанавливающееся носовое кровотечение, особенно если пациент получает аспирин.
IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:
- АД в момент оказания помощи,
- АД, являющееся минимально допустимым (минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое),
- АД, являющееся привычным.
V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД.
Принципы купирования осложненных гипертонических кризов
Вид осложнения | Целевое АД | Скорость снижения |
Препараты выбора |
Острый коронарный синдром |
Диастолическое не ниже 85 мм. рт. ст. |
30-80 мин | Нитроглицерин, бета-блокаторы (метопролол и т.п.) Каптоприл |
Отек легких, сердечная астма |
Диастолическое не ниже 85 мм. рт. ст. |
30-60 мин | Нитропрусид натрия и лазикс, каптоприл |
Пароксизм наджелудочковой тахиаритмии |
На 25% ниже исходного | 30-60 мин | Верапамил, дилтиазем |
Гипертензивная энцефалопатия |
На 25% ниже исходного | 60-120 мин |
Нитропрусид натрия |
Ишемический инсульт |
Корректировать, если систолическое АД выше 180. На 25% ниже исходного |
2-6 часов | Нитропрусид натрия, периндоприл+тиазидный диуретик внутрь как поддерживающая терапия |
Геморрагический инсульт |
Корректировать, если систолическое АД выше 180. На 25% ниже исходного |
2-6 часов | Нитропрусид натрия, нимодипин |
Расслаивающая аневризма аорты |
Управляемая гипотония | 30-40 мин | Нитропрусид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил |
Эклампсия | До нормальных цифр | 30 мин - 120 мин |
Магнезии сульфат Диазепам Нифедипин |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 22 июля 2003 г. N 197 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в области"
Текст приказа опубликован в "Саратовском медико-фармацевтическом вестнике" от 25 марта 2004 г. N 13 (196), стр. 38, от 1 апреля 2004 г. N 14 (197), стр. 39
Приказом министерства здравоохранения Саратовской области от 23 августа 2023 г. N 105-П настоящий документ признан утратившим силу с 24 августа 2023 г.