Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 22 июля 2003 г. N 197 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в области" (документ не действует)

Приказ министерства здравоохранения Саратовской области
от 22 июля 2003 г. N 197
"О мерах по совершенствованию организации медицинской
помощи больным с артериальной гипертонией в области"

Эпидемиологическая ситуация в Саратовской области свидетельствует о сохраняющейся устойчивой тенденции высоких показателей заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и смертности населения от них. В 2002 году заболеваемость взрослого населения болезнями системы кровообращения увеличилась на 8898 случаев и составила 141071 человек (показатель - 175,01 на 1000 населения). Временная утрата нетрудоспособности возросла на 3428 случаев (до 2,84 на 100 тыс.), или на 13%, число дней нетрудоспособности - на 36144 (на 12%). Число лиц, впервые признанных инвалидами по причинам болезней системы кровообращения возросло на 15% (835 человек) и составило 26,9 на 10 тысяч населения (5679 человек). Напряженная эпидемиологическая ситуация связана прежде всего с ростом болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, заболеваемость которыми приобретает характер эпидемии, распространенность артериальной гипертонии среди населения в возрасте от 15 лет и старше составляет 41,35 на 1000.

Обращает на себя внимание высокая распространенность артериальной гипертонии среди детей и подростков. В 2002 году число зарегистрированных детей и подростков с повышенным кровяным давлением увеличилось на 12 процентов и составило 4890 человек, число состоящих на диспансерном учете с данной патологией выросло на 23 процента.

В структуре причин общей смертности населения на долю болезней системы кровообращения приходится 57,4 процента. В 2002 году от болезней сердца и сосудов умерло 25,4 тыс. человек (показатель 946,5 на 100 тысяч).

По повышению качества оказания медицинской помощи кардиологическим больным в области проводится определенная работа. Внедряются новые методические подходы и технологии в диагностике и эффективные методы лечения больных с артериальной гипертонией. Медицинские учреждения области оснащаются диагностическим оборудованием, позволяющим проводить исследования на современном уровне. В 2002 году на базе областной клинической больницы открыт телемедицинский центр.

В настоящее время кардиологическую помощь больным сердечно-сосудистыми заболеваниями в области оказывают 56 кардиологических кабинетов поликлиник, 5 межрайонных кардиоцентров, 6 кардиодиспансеров г. Саратова, а также Саратовский НИИ кардиологии. Мощность кардиологических стационаров составляет 889 специализированных коек. С 2002 года организован областной кардиологический центр. Реабилитационные мероприятия после коронарных событий осуществляет отделение реабилитации санатория "Октябрьское ущелье".

Вместе с тем кардиологическая служба как основное звено в системе здравоохранения по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями не полностью использует имеющиеся возможности по совершенствованию форм ее организации. Недостаточный объем профилактической помощи, нет системного подхода в ее организации и проведении в первичном звене здравоохранения. На низком уровне организована санитарно-просветительская работа среди населения по профилактике артериальной гипертонии и негативных последствий факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Слабо развита сеть школ для больных с сердечно-сосудистой патологией. Медленно внедряются такие формы организации лечения сердечно-сосудистых больных, как дневные стационары, стационары на дому, в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Существующая система реабилитационной помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения вследствие артериальной гипертонии не обеспечивает потребности больных в этой помощи.

Уровень квалификации врачей-кардиологов, участковых врачей, врачей общей практики, педиатров, неврологов в области кардиологии не всегда отвечает современным требованиям. Медленно внедряются современные методы профилактики, диагностики, лечения артериальной гипертонии и ее осложнений. Не получили развития телемедицинские технологии (телесеминары, телеконференции) как эффективная форма повышения квалификации медицинских работников.

Не снижающийся рост заболеваемости и смертности населения по причинам сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов формирования сложной демографической ситуации в стране. Общество несет значительные людские потери и экономический ущерб. По прогнозным оценкам федеральных экспертов, смертность от болезней системы кровообращения будет возрастать.

Учитывая медико-социальную значимость проблемы сердечно-сосудистых заболеваний, в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2001 г. N 540 "О федеральной целевой программе "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" разработана и утверждена 17.10.2001 г. областной Думой областная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии на 2001-2007 годы", общий объем финансирования которой составляет 9667,2 тысячи рублей.

Программой предусматривается объединение усилий для комплексного решения проблем по снижению заболеваемости, инвалидности и смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы.

В целях повышения эффективности реализаций мероприятий областной целевой программы "Профилактика и лечение артериальной гипертонии на 2001-2007 годы", дальнейшего совершенствования организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией, а также во исполнение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 г. N 4 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации" приказываю:

1. Принять к руководству в работе утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 января 2003 г. N 4 "О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации":

1.1. Порядок выявления и динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией (приложение 1).

1.2. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (приложение 2).

1.3. Пример "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение 3).

1.4. Инструкцию по заполнению "Карты динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией" (приложение 4),

1.5. Положение об организации деятельности Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией (приложение 5).

1.6. Рекомендуемый табель оснащения медицинским оборудованием амбулаторно-поликлинических учреждений для проведения диагностики больным с артериальной гипертонией (приложение 6).

2. Утвердить примеры диагностических заключений (приложение 7).

3. Утвердить тактику ведения больных артериальной гипертонией (приложение 8).

4. Утвердить схему лечения гипертензивных кризов (приложение 9).

5. В целях повышения эффективности мероприятий по борьбе с артериальной гипертонией возложить на областную клиническую больницу функции:

- организации и обеспечения функционирования системы учета больных с артериальной гипертонией в области;

- организационно-методической работы по развитию кардиологической помощи больным с артериальной гипертонией в муниципальных образованиях области.

6. Предложить ректору СГМУ д.м.н. П.В.Глыбочко дополнить типовые программы повышения квалификации врачей первичного звена здравоохранения (врачей-педиатров, терапевтов, врачей общей практики (семейных врачей) и др.) вопросами по организации Школ здоровья для больных артериальной гипертонией.

7. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения области организовать:

7.1. Работу по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии в соответствии с утвержденными положениями (приложения 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9).

7.2. Проведение массовых мероприятий по измерению артериального давления у населения, включая детей и подростков.

7.3. Школы здоровья для больных с артериальной гипертонией в соответствии с положением (приложение 5).

7.4. Предусмотреть оснащение амбулаторно-поликлинических учреждений в соответствии с рекомендуемым табелем оснащения для проведения диагностики артериальной гипертонии (приложение 6).

7.5. Создать постоянно действующую информационно-пропагандистскую систему по профилактике артериальной гипертонии и ее осложнений в сотрудничестве со средствами массовой информации, образовательными учреждениями и общественными организациями.

7.6. Продолжить внедрение эффективных форм организации медицинской помощи больным артериальной гипертонией, не нуждающимся в круглосуточной медицинском наблюдении: дневных стационаров и стационаров на дому.

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления организации медицинской помощи взрослому населению Д.А.Кедрова.

Первый заместитель министра

А.В.Новиков

Приложение N 7

к приказу министерства здравоохранения

и социальной поддержки Саратовской области

от 22 июля 2003 г. N 197

Примеры диагностических заключений

Принципиальные отличия рекомендаций ДАГ 1 и ВНОК в отношении конструкции диагноза касаются только использования стадийности течения болезни (ВНОК) и упоминания (ДАГ 1) формы АГ (осложненной либо неосложненной). Ниже мы приводим ряд диагностических заключений, сконструированных в зависимости от использовавшихся рекомендаций.

Рекомендации ДАГ 1 АГ, степень, форма (осложненная и неосложненная), риск, указание факторов риска.

Артериальная гипертония I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Неосложненная форма. Риск 2. Дислипидемия. Артериальная гипертония I-III степени (степень указывается при отсутствии лечения). Осложненная форма. Риск 3 или 4.

Рекомендации ВНОК Гипертоническая болезнь, стадия, степень, перечисление факторов риска и ассоциированных состояний, риск

ГБ II стадии, степень III (при отсутствии лечения). Дислипидемия. Риск 3 (высокий) ГБ III стадии, ИБС, стенокардия напряжения III ф.к. Риск 4 (очень высокий) ГБ I стадии. Сахарный диабет, тип 2. Риск 3 (высокий)

Опыт практического использования последних рекомендаций ВНОК показал, что более чем в 90% случаев стадия гипертонической болезни практически дублируется группой риска. Что касается рекомендаций о перечислении в диагнозе факторов риска, то это зачастую делает диагноз больного, страдающего, как правило, не одним заболеванием, чрезмерно громоздким. В этой связи представляется, что в условиях практической работы, особенно в поликлинике при дефиците времени и бумаги допустимо опустить описание всех факторов риска, в то время как указание группы риска является абсолютно необходимым.

Приложение N 8

к приказу министерства здравоохранения

и социальной поддержки Саратовской области

от 22 июля 2003 г. N 197

Тактика ведения больных АГ

Приводим перечень принципов, определяющих лечебную тактику врача, наблюдающего пациента с АГ (впервые выявленной либо диагностированной прежде):

I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?

1. Определить форму криза у данного пациента

2. Определить темп снижения АД

3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД)

4. Выбрать препарат либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).

II. Экстренное снижение АД (за 15-30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.

К таковым состояниям могут быть отнесены:

1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).

2. Криз при феохромоцитоме.

3. Острая артериальная гипертония при состояниях, опасных для жизни:

- острый инфаркт миокарда,

- геморрагический инсульт,

- отек легких,

- расслаивающая аневризма аорты,

- послеоперационная гипертензия,

- эклампсия.

III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:

- гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт. ст.,

- злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД = 240-250 мм рт. ст., ДАД - до 130 мм рт. ст.) без энцефалопатии,

- ДАД > 120 мм рт. ст. с изменениями на глазном дне,

- неостанавливающееся носовое кровотечение, особенно если пациент получает аспирин.

IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:

- АД в момент оказания помощи,

- АД, являющееся минимально допустимым (минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое),

- АД, являющееся привычным.

V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД.

1. Основной критерий для назначения медикаментозной терапии - принадлежность к той или иной группе риска, а не уровень АД.

2. Цель терапии - достижение оптимальных или нормальных показателей АД (< 140 и 90 мм рт. ст.) и максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Немедленное начало медикаментозной терапии в группе высокого риска.

4. Медикаментозной терапии пациентам низкого и среднего риска должна предшествовать программа немедикаментозного снижения АД. Вместе с тем показания к началу медикаментозной терапии у больных группы среднего риска должны быть индивидуализированы в зависимости от характера факторов риска и степени гипертензии (допустимо начало лекарственной терапии параллельно с мероприятиями по изменению образа жизни даже в этой группе больных АГ).

5. Немедикаментозная терапия должна быть рекомендована всем пациентам независимо от тяжести АГ и проводимого медикаментозного лечения.

6. Начало медикаментозного лечения с минимальной дозы препарата.

7. Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после адекватного увеличения дозы первого) или плохой переносимости (в этих случаях предполагается отмена этого класса гипотензивных средств, а не добавление к нему иных лекарственных групп).

8. Преимущественное использование препаратов длительного действия (24-часовой эффект) при однократном приеме.

9. Использование оптимальных сочетаний препаратов, целесообразность комбинаций с препаратами, корригирующими другие факторы риска (дезагрегантами, гиполипидемическими, гипогликемическими).

10. Обеспечение высокой приверженности пациентов лечению.

11. Недопустимость курсового, прерывистого лечения.

12. Недопустимость достижения в большинстве ситуаций жестких целевых значений АД в короткие сроки.

13. Динамическое наблюдение:

- после начала терапии - повторный визит через 1 месяц,

- в случае достижения контроля - визит 1 раз в 3 месяца (для лиц с высоким риском), визит 1 раз в 6 месяцев (для лиц со средним и низким риском).

14. У больных высокого риска лечение следует начинать сразу с применения комбинации 2-х препаратов, а интервалы между визитами для подбора дозы должны быть сокращены. При проведении комбинированного лечения препаратами N 1 являются тиазидные диуретики, которые можно успешно сочетать с антагонистами кальция, b-блокаторами и ингибиторами АПФ.

15. При истинно резистентной АГ (АД > 140 и 90 при терапии 3 препаратами в субмаксимальных дозах) - направить на дополнительное обследование.

16. При стойкой нормализации АД - возможно уменьшение числа и доз препаратов, в этом случае необходимо увеличить кратность визитов.

Приложение N 9

к приказу министерства здравоохранения

и социальной поддержки Саратовской области

от 22 июля 2003 г. N 197

Лечение гипертензивных кризов

В лечении больных с гипертоническим кризом могут помочь следующие взаимодополняющие таблицы.

Тактика купирования гипертензивных кризов

I. Что необходимо сделать при выработке тактики купирования криза?

1. Определить форму криза у данного пациента.

2. Определить темп снижения АД.

3. Определить оптимальную степень снижения АД (целевой уровень АД).

4. Выбрать препарат либо сочетание лекарственных средств и вариант их введения пациенту (парентеральный, пероральный и пр.).

II. Экстренное снижение АД (за 15-30 минут) показано в случае развития криза, угрожающего жизни больного.

К таковым состояниям могут быть отнесены:

1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая гипертоническая энцефалопатия).

2. Криз при феохромоцитоме.

3. Острая артериальная гипертония при состояниях, опасных для жизни:

- острый инфаркт миокарда,

- геморрагический инсульт,

- отек легких,

- расслаивающая аневризма аорты,

- послеоперационная гипертензия,

- эклампсия.

III. Быстрого, но немедленного (в течение нескольких часов) снижения АД требуют следующие состояния:

- гипертензия тяжелой степени, ДАД > 140 мм рт. ст.,

- злокачественная (быстропрогрессирующая) гипертензия (САД = 240-250 мм рт. ст., ДАД - до 130 мм рт. ст.) без энцефалопатии,

- ДАД > 120 мм рт. ст. с изменениями на глазном дне,

- неостанавливающееся носовое кровотечение, особенно если пациент получает аспирин.

IV. При ликвидации гипертензивного криза необходимо иметь в виду три уровня АД:

- АД в момент оказания помощи,

- АД, являющееся минимально допустимым (минимально допустимым считается уровень АД, при котором сохраняется саморегуляция мозгового кровообращения, примерно на 25% ниже привычных величин систолического и диастолического АД в покое),

- АД, являющееся привычным.

V. В прочих случаях придерживаются принципа постепенного снижения уровня АД.

Принципы купирования осложненных гипертонических кризов

Вид осложнения	Целевое АД	Скорость снижения	Препараты выбора
Острый коронарный синдром	Диастолическое не ниже 85 мм. рт. ст.	30-80 мин	Нитроглицерин, бета-блокаторы (метопролол и т.п.) Каптоприл
Отек легких, сердечная астма	Диастолическое не ниже 85 мм. рт. ст.	30-60 мин	Нитропрусид натрия и лазикс, каптоприл
Пароксизм наджелудочковой тахиаритмии	На 25% ниже исходного	30-60 мин	Верапамил, дилтиазем
Гипертензивная энцефалопатия	На 25% ниже исходного	60-120 мин	Нитропрусид натрия
Ишемический инсульт	Корректировать, если систолическое АД выше 180. На 25% ниже исходного	2-6 часов	Нитропрусид натрия, периндоприл+тиазидный диуретик внутрь как поддерживающая терапия
Геморрагический инсульт	Корректировать, если систолическое АД выше 180. На 25% ниже исходного	2-6 часов	Нитропрусид натрия, нимодипин
Расслаивающая аневризма аорты	Управляемая гипотония	30-40 мин	Нитропрусид натрия бета-адреноблокаторы, рауседил
Эклампсия	До нормальных цифр	30 мин - 120 мин	Магнезии сульфат Диазепам Нифедипин