Приложение N 2. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты Почетному донору России, Почетному донору СССР

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате ежегодной
денежной выплаты гражданам, награжденным знаком
"Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"

                               Директору _________________________ района

                                         (наименование органа соц.

                                            поддержки населения)

                               от _______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                               __________________________________________

                                           заявителя полностью)

                               Дата рождения ____________________________

                               зарегистрированного(ой) по адресу ________

                               __________________________________________

                                     (адрес регистрации заявителя)

                               проживающего(ей) по адресу _______________

                               __________________________________________

                               (адрес фактического проживания заявителя)

                               телефон __________________________________

                                 Заявление

     Прошу назначить мне  ежегодную  денежную  выплату  за  20_____ год в

соответствии со ст. 11  Закона  Российской  Федерации  от  9 июня 1993 г.

N 5142-1  "О  донорстве  крови  и  ее  компонентов"  как Почетному донору

России, Почетному донору СССР (нужное подчеркнуть)

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1.	Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России" или "Почетный донор СССР"
2.
3.

     Прошу перечислять ежегодную денежную выплату на ____________________

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их  конфиденциальности в соответствии с Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Обязуюсь сообщать в управление  социальной  поддержки  населения  об

обстоятельствах,  влияющих  на  изменение  размера   ежегодной   денежной

выплаты,  а  также  об  обстоятельствах,  влекущих  прекращение ежегодной

денежной выплаты в течение двух недель.

     дата _____________ подпись___________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление  и  документы  на  назначение  ежегодной  денежной выплаты

гражданам,  награжденным  знаком  "Почетный  донор  России" или "Почетный

донор СССР" гр. ________________________ приняты "___" _________ 20___ г.

                    (ФИО заявителя)

Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                 (рег. номер заявления)

"___" ___________ 20___ г.                      _________________________

        (дата)                                   (подпись специалиста)

Тел. ГУ СПН _______________________