Приложение N 2. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия при рождение ребенка

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по выплате
дополнительного единовременного пособия
при рождении ребенка многодетным семьям

                                         В ______________________________

                                          (наименование органа социальной

                                         ________________________________

                                            поддержки населения области)

                                 Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

        (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

               (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

                                  (заполняется  только  в  случае

_________________________________________________________________________

      регистрации  по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя)

___________________________________________________________________________

               (сведения о месте фактического проживания)

на срок с ________________ по _________________

тел. дом. ________________ тел. раб. _______________

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________

                                                 (вид пособия)

на ребенка (детей)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1
2
3
4
5
6
7
8
9

    Для назначения ________________________________ представляю следующие

                           (вид пособия)

документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7
8

     Я ознакомился(лась) с  обстоятельствами, влекущими изменение размера

пособия или прекращение его выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее,

чем в месячный  срок)  извещать  орган  социальной  защиты населения о их

наступлении.

     Подпись __________________________

     Прошу перечислять(ить) причитающееся  мне пособие на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

     (номер  почтового  отделения  или сведения о реквизитах счета,

_________________________________________________________________________

           наименование кредитной организации, БИК, ИНН, КПП)

"___" _____________ 200__ г.                         ____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Документы принял: Дата ____________ Подпись специалиста ____________

     Зарегистрировано N _____________________

     Недостающие для  назначения  дополнительного единовременного пособия

при рождении ребенка документы: _________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

должны быть предоставлены до "___" _____________ 20__ г.

     Дата _________________ Подпись специалиста ______________________

     Дата _________________ Подпись заявителя ________________________

----------------------------- Линия отреза ------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении гр. _____________________________

                                                   (ФИО заявителя)

_________________________________________________________________________

                          (указать вид выплаты)

приняты "__" __________ 200__ г. Заявление зарегистрировано под N _______

     Документы,     недостающие     для     назначения    дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка: ___________________________

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

     Должны быть предоставлены до "___" ____________ 20___ г.

_____________________________________              ______________________

  (фамилия и инициалы специалиста,                  (подпись специалиста)

      принявшего документы)

контактный тел. _______________