Приложение N 8. Заявление о сведения о составе семьи, доходах и принадлежащем ему (его семье) имуществе на праве собственности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Саратовской области от 3 февраля 2015 г. N 37-П настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к Положению об условиях, порядке назначения
и выплаты государственной социальной помощи
малоимущим семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам
(с изменениями от 3 февраля 2015 г.)

                                     В орган социальной защиты  населения

                                     ____________________________________

                                       (наименование района, города)

                                     от ________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     зарегистрированного     по    месту

                                     жительства и     (или)   по   месту

                                     пребывания*(1)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                          (индекс, адрес заявителя,

                                              период регистрации)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Документ, удостоверяющий    личность

                                     (паспорт) __________________________

                                     серия _____________ N ______________

                                     выдан ______________________________

                                     ____________________________________

                                     дата выдачи ___________________ года

                                 Заявление

     Сообщаю следующие сведения:

     1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих   и   ведущих

совместное хозяйство:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рождения	Родственные отношения (по отношению к заявителю)*(2)	Категория (работающий, пенсионер*(3), учащийся, безработный*(4), инвалид*(5) и т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     2. Социальный статус: малоимущий   одиноко   проживающий   гражданин

(малоимущая семья).

                      (нужное подчеркнуть)

     3. Сведения о наличии    транспортного   средства    на    основании

техпаспорта: марка автомобиля ___________________, год выпуска _________,

год приобретения ___________.

     4. Сведения о наличии недвижимости   с   указанием    адреса   места

нахождения: жилого дома ___________________, квартиры, комнаты _________,

наличие другого движимого и недвижимого имущества ______________________.

     5. Наличие земельного пая (участка) _______________________________,

площадь _________________________ га.

     6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ):  земельный

участок ______________ га; количество пчелосемей _______________; крупный

рогатый скот ______________; свиньи _______________; овцы ______________,

куры __________; утки ___________; гуси __________; кролики ____________.

     7. Доходы семьи по каждому члену семьи   (в рублях)   за   расчетный

период с _____________ 20___ года по _______________ 20___ года:

N п/п	Вид дохода	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)	_________ (Ф.И.О. члена семьи)
1.	Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
2.	Пенсии (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
3.	Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
4.	Стипендия (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
5.	Получаемые алименты (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
6.	Пособия по безработице (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
9.	Льготы и компенсации (руб.) за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1) ________________ за
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	2) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	3) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	4) ________________ за:
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
	______ 20__ года	______	______	______	______	______	______	______
Итого:

     8. За расчетный период с _________ 20__ года по __________ 20__ года

из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота ____________________ кг,

свинина ___________ кг, баранина ___________ кг, мясо кур ___________ кг,

молоко _____________ кг, мед ____________ кг, картофель _____________ кг,

яйца куриные _________ штук, мясо утки _______ кг, мясо гуся ________ кг,

мясо кролика _________ кг, овощи открытого грунта __________ кг, бахчевые

продовольственные культуры _________________ кг, плодово-ягодные культуры

__________ кг.

     9. Сведения о получении государственной социальной помощи   в   виде

предоставления социальных услуг в соответствии  с   главой 2 Федерального

закона "О государственной социальной помощи" ____________________________

________________________________________________________________________.

     10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дата заполнения заявления _______ 20__ года Подпись заявителя ___________

Документы принял: дата    _______ 20__ года, N __ Подпись _______________

_____________________________

     *(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства   и

по месту пребывания указываются оба адреса;

     *(2) указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство   о

рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем  и   когда

выдано);

     *(3) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

     *(4) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в  службе

занятости;

     *(5) для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.