Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития
Саратовской области государственной услуги
по выплате социальной выплаты на обустройство
предоставленного жилого помещения детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей
_______________________________________________
(орган социальной поддержки населения по месту
_______________________________________________
нахождения предоставленного жилого помещения)
Заявление
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания _____________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с ______________ 20__ года по ________________ 20__ года.
Контактный телефон ____________________
Документ, удостоверяющий личность __________________ (название документа) |
Серия |
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа
2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на
имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в Саратовской области" предоставить мне социальную выплату на
обустройство предоставленного мне по договору социального найма от "____"
______________ 20___ года N _____ жилого помещения, находящегося по
адресу: ____________________________________________, а именно на оплату:
N п/п |
Перечень имущества (услуг) |
Количество и стоимость (руб.) |
1. |
кровать или диван |
|
2. |
стол |
|
3. |
шкаф |
|
4. |
стул или табуретка |
|
5. |
холодильник |
|
6. |
услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами |
|
7. |
жилищно-коммунальные услуги |
|
Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого
помещения в соответствии указанным Законом области я не получал(а). О
последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытия данных, влияющих на право предоставления социальной выплаты,
предупрежден(а).
Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного
жилого помещения представляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
1. |
Документ, удостоверяющий личность, и его копия |
|
2. |
Платежные документы и их копии при необходимости оплаты жилищно-коммунальных услуг |
|
Согласен(на) на обработку своих персональных данных при сохранении
их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
Прошу перечислить предоставленную мне социальную выплату (выбрать
один из вариантов):
/-\
| |на почтовое отделение N _________________________________________
|-|
| |в кредитную организацию: ________________________________________
\-/ (наименование и реквизиты кредитной организации)
/---------------------------------------\
расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
"___" _____________ 20__ года _________________________
(подпись заявителя)
Документы принял: Дата _________________ Подпись специалиста ____________
Зарегистрировано N _____________________
---------------------------------Линия отреза----------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы о предоставлении __________________________________
(ФИО заявителя)
социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения
приняты "____" _________________ 20__ года.
Заявление зарегистрировано под N __________
_______________________________________ _______________________________
(фамилия и инициалы специалиста, (подпись специалиста)
принявшего документы)
контактный телефон ____________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.