Приложение N 4. Заявление о замене ТСР

Приложение N 4

к административному регламенту предоставления

министерством социального развития Саратовской области

государственной услуги по выдаче инвалидам и отдельным

категориям граждан из числа ветеранов, не являющихся

инвалидами, направления на получение услуг по ремонту

или замене ранее предоставленных технических средств

реабилитации, протезов (кроме зубных протезов)

и протезно-ортопедических изделий

                                Директору (наименование органа социальной

                                поддержки населения) ____________________

                                                      (ФИО директора)

                        Заявление о замене ТСР

      Я, ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество инвалида полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                    (индекс, адрес, телефон)

_________________________________________________________________________

прошу поставить меня на учет по замене ТСР_______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование технических средств)

на основании индивидуальной программы реабилитации N ____________________

от "_____" ________________ 20____ г.

Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа	Серия, номер	Кем и когда выдан

       Способ получения технического средства реабилитации:

             (выбрать нужное, поставив символ "V")

/--\

|  | самостоятельно со склада организации

\--/

/--\

|  | доставка организацией до места жительства инвалида

\--/

     Я даю свое бессрочное согласие (до моего  особого  распоряжения)  на

обработку в установленном порядке моих персональных данных. Достоверность

сведений подтверждаю.

Подпись

заявителя (представителя) ___________ Расшифровка подписи _______________

                                                           (Фамилия И.О.)

Дата "_____" _______________ 20____ г.

Документ, на основании которого действует представитель _________________

Полноту представленных документов

проверил специалист:              ____________________/__________________

                                     (Фамилия И.О.)         (подпись)