Приложение N 1

Приложение N 1

к постановлению Правительства Саратовской области

от 1 ноября 2004 г. N 236-П

"Приложение N 1

к Порядку персонифицированного учета

населения Саратовской области,

нуждающегося в социальной помощи

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                                 В  орган  социальной  защиты   населения

                                 ________________________________________

                                       (наименование района, города)

                                 от ____________________________________,

                                 зарегистрированного по месту жительства

                                 ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 и   (или)  по    месту    пребывания*(1)

                                         (нужное подчеркнуть)

                                 ________________________________________

                                        (индекс, адрес заявителя,

                                 ________________________________________

                                           период регистрации)

                                 Документ,    удостоверяющий     личность

                                 (паспорт), серия ____________ N ________

                                 выдан  _________________________________

                                 дата выдачи "________________"  _____ г.

                                Заявление

     Прошу зарегистрировать меня  (мою  семью)  в  качестве  нуждающегося

(щейся) в социальной помощи. Сообщаю следующие сведения:

     1. О составе семьи по месту проживания (пребывания):

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений)	Дата рожде- ния	Родствен- ные отношения	Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т.д.)	Место работы, учебы с указанием юридического адреса
1	2	3	4	5	6
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.

------------------------------

*(1) при наличии одновременной регистрации и по месту жительства, и по месту пребывания указываются оба адреса;

*(2) для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;

*(3) для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;

*(4) для инвалидов следует уточнять: группу инвалидности (1, 2 или 3) и работает инвалид или нет.

     2.   Социальный  статус:  малоимущий  одиноко  проживающий гражданин

(малоимущая семья) (нужное подчеркнуть)

     3. Жилищные условия: общая жилая площадь  _______  кв.м,  количество

комнат ________________, удобства полные (частичные)

     4. Сведения   о    наличии   транспортного   средства   на основании

техпаспорта:

     марка автомобиля _________, год выпуска _______, год приобретения

     5.   Сведения  о  наличии  недвижимости,  с  указанием адреса  места

нахождения:

     жилого дома _________________, квартиры, комнаты ___________________

     наличие другого движимого  и недвижимого имущества _________________

     6. Наличие земельного пая (участка) ___________________, площадь га.

     7. Сведения  о  наличии  личного  подсобного  хозяйства:   земельный

участок _______ га; количество пчелосемей ________; крупный рогатый скот,

в т.ч. коровы __________, молодняк до 1 года _________, молодняк старше 1

года _______; свиньи ________, овцы __________,  козы  _________,  лошади

___________; кролики ; птица, в т.ч. куры _______, утки _______,  индейки

______; др. виды животных ________________________________________________

     8. Доходы семьи по каждому  члену  семьи  (в  рублях)  за  расчетный

период с ____________ 200 ___ г. по ______ 200 ____ г.*:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Доходы от всех видов зара- ботной платы	Пенсии и допла- ты к ним	Сти- пен- дия	Получа- емые алимен- ты	Посо- бия по безра- ботице	Доходы от пред- прини- матель- ской деятель- ности	Доходы от зем. пая и сдачи в наем имущес- тва	Дру- гие виды до- ходов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
	Всего:

------------------------------

* указывается общая сумма за расчетный период.

     9. Сведения о льготах и  компенсациях  по  каждому  члену  семьи  за

расчетный период с ______ 200 ________ г. по _______ 200 ____ г.*:

N п/п	Фами- лия, имя, отчест- во члена семьи	Жилищ- ные субси- дии (в руб- лях)	Льготы по оплате жилищно- коммунальных услуг (в % и рублях)		Льготы за пользование телефоном (в % и рублях)		Льготы на оплату проез- да (в руб- лях)	Другие виды льгот и компенсаций (в % и рублях)
			Катего- рия, %	в рублях	Катего- рия, %	в руб- лях		Катего- рия, %	в рублях
1	2	3	4		5		6	7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
	Всего:

------------------------------

* указывается общая сумма за расчетный период.

     10. Среднедушевой доход семьи с учетом всех видов доходов,  а  также

льгот и компенсаций за период с _______ 200 ___ г. по _______ 200 ___ г.

     составил (в рублях):

     11. О себе и своей семье дополнительно сообщаю _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления: _________ 200 __ г.  Подпись заявителя _______

Документы принял: дата _________ 200 ___ г., N _______  Подпись _________