Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на размещение нестационарного объекта бытового обслуживания

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
размещение нестационарного объекта бытового
обслуживания на территории Энгельсского
муниципального района"
(с изменениями от 31 декабря 2014 г.)

Форма

                           Главе администрации Энгельсского

                           муниципального района

                           ______________________________________________

                           от ___________________________________________

                               (полное наименование юридического лица/

                               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

                           ______________________________________________

                           (юридический адрес/фактический адрес; телефон)

                                Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  размещение   нестационарного  объекта

бытового обслуживания

_________________________________________________________________________

            (тип объекта, специализация, период размещения,

_________________________________________________________________________

                      адрес (адресное обозначение)

сроком на _______________________________________________________________

Государственный  регистрационный  номер  записи  о создании  юридического

лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Данные документа,  подтверждающего  факт внесения сведений  о юридическом

лице  в Единый  государственный  реестр юридических лиц  (для юридических

лиц)

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о индивидуальном

предпринимателе   в   Единый   государственный   реестр    индивидуальных

предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей)

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика________________________________

Данные   документа   о   постановке  юридического  лица  (индивидуального

предпринимателя) на учет в налоговом органе

Реквизиты  доверенности,  реквизиты документа,  удостоверяющего  личность

(для представителя заявителя) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: на ________ листах

*Результат предоставления муниципальной услуги прошу выдать:

Отметить нужное знаком V

через ГКУ СО "МФЦ"

через орган, предоставляющий муниципальную услугу

__________________________________________________   ____________________

(дата, подпись руководителя, печать/дата, подпись)          (Ф.И.О.)

_____________________________

    * заполняется в случае подачи заявления через ГКУ СО "МФЦ"