Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Губернатора Саратовской области

от 21 декабря 2004 г. N 353

"Приложение N 1

к Положению о порядке установления,

выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты

к пенсии лицам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью

ГАРАНТ:

См. форму заявления в редакторе MS-Word

                       __________________________________________________

                       (руководителю органа исполнительной власти области

                       __________________________________________________

                               в сфере социальной защиты населения)

                       от _______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                       __________________________________________________

                               (замещавшаяся должность заявителя)

                       Дата рождения ____________________________________

                       Документ, удостоверяющий личность ________________

                       Серия _____________ N ____________________________

                       Кем и когда выдан ________________________________

                       Домашний адрес ___________________________________

                                  (место регистрации по месту жительства)

                       Телефон __________________________________________

                                Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

лицам,  имеющим  особые  заслуги  перед   Саратовской   областью"   прошу

установить мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________________________________________________________

                                     (вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

                (наименование органа, производящего выплату пенсии)

     При устройстве на работу, при назначении мне пенсии за вы