Приложение N 1. Заявка на реализацию проекта на основе соглашения о государственно-частном партнёрстве

Приложение N 1

к Положению о проведении конкурса на право

заключения соглашения о государственно-частном партнёрстве

                              Заявка

             на реализацию проекта на основе соглашения

                 о государственно-частном партнёрстве

Дата регистрации ___________________                       N ____________

     1. Общие    сведения   об инициаторе проекта государственно-частного

партнёрства (заявителе):

     1.1. Полное и сокращенное наименование заявителя ___________________

_________________________________________________________________________

     1.2. Место нахождения заявителя ____________________________________

_________________________________________________________________________

     1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _________

_________________________________________________________________________

     1.4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________

_________________________________________________________________________

     1.5. Должность, Ф.И.О. руководителя органа исполнительной власти или

частного партнёра - заявителя ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.6. Уполномоченное   лицо   по  ведению проекта (должность, Ф.И.О.,

контактные данные (телефон, факс, e-mail))_______________________________

_________________________________________________________________________

     2. Общие сведения о проекте государственно-частного партнёрства:

     2.1. Наименование проекта __________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.2. Цель проекта __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3. Перечень объектов, предполагаемых  к  созданию,   реконструкции

(модернизации) или техническому  перевооружению  (нужное   подчеркнуть) в

ходе реализации проекта:

N п/п	Наименование объекта капитального строительства (реконструкции, модернизации)	Технические характеристики	Ориентировочная стоимость в ценах на 1 января года подачи заявки с учетом НДС (тыс. рублей)	Источник финансирования	Предложения по правам собственности на объект соглашения, распределению долей в праве собственности на объект соглашения, условиям и моменту возникновения такого права
1.
2.
3.

     2.4. Ориентировочная стоимость проекта (в   ценах   на 1 января года

подачи заявки с учетом НДС) ________________________________ тыс. рублей,

в том числе по источникам финансирования:

(тыс. рублей)

N п/п	Источники финансирования	В том числе по годам
		201__ год	201__ (+1) год	201__ (+n) год	итого
1.	Собственные средства
2.	Заёмные средства
3.	Средства областного бюджета Саратовской области (прогнозно)
4.	Средства бюджета муниципального образования (прогнозно)
5.	Иные источники (указать, какие)

     2.5. Предполагаемая продолжительность  строительства (реконструкции,

модернизации, обслуживания, эксплуатации) объекта соглашения _______ мес.

     2.6. Сведения о наличии      технико-экономического     обоснования,

бизнес-плана, разрешительной документации по проекту ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.7. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления  в  бюджеты всех

уровней после   окончания     создания (строительства,     реконструкции,

модернизации) объекта(ов) в рамках проекта без  учета   налоговых   льгот

(ежегодно или единовременно) (нужное подчеркнуть):

N п/п	Вид налога	Сумма налога (тыс. рублей)
1.	Налог на прибыль (УСН, ЕНВД)
2.	Налог на имущество
3.	Налог на доходы физических лиц
4.	Страховые взносы
5.	Земельный налог (арендная плата за землю)
6.	Другие (указать какие)

     2.8. Прогнозируемый  ежегодный  размер    чистой    прибыли   (после

налогообложения) ____________________________ тыс. рублей.

     2.9. Простой и дисконтированный сроки окупаемости проекта  (месяцев)

____________________/_____________________.

     2.10. Обоснование соответствия решаемой   при    реализации  проекта

задачи  приоритетам     социально-экономического     развития    области,

определенным стратегией социально-экономического развития   до 2025 года,

целевыми программами и т.п. _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.11. Информация о необходимости дополнительной проработки   проекта

(указать наименование документации, которую необходимо   подготовить,   и

предлагаемые источники финансирования ее подготовки) ____________________

_________________________________________________________________________

     3. Предлагаемые  параметры   соглашения   о   государственно-частном

партнёрстве.

     3.1. Предлагаемая     основа        (формат)       соглашения      о

государственно-частном партнёрстве (нужное подчеркнуть):

     3.1.1. Концессионное соглашение.

     3.1.2. Инвестиционное соглашение.

     3.1.3. Неконцессионная модель  государственно-частного   партнерства

(описать механизм).

     3.1.4. Совместная компания  или   участие    в   уставном   капитале

хозяйственного общества.

     3.1.5. Иное (указать механизм или изложить его описательную часть).

     3.2. Предлагаемая форма участия области   в   государственно-частном

партнёрстве (нужное подчеркнуть):

     3.2.1. Предоставление частному партнёру земельного(ых)  участка(ов),

распоряжение которым(ми) отнесено к полномочиям Правительства Саратовской

области, на котором располагается (будет располагаться) объект соглашения

и (или) который необходим для осуществления деятельности, предусмотренной

соглашением (указать местоположение) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2.2. Предоставление частному партнёру  иного   недвижимого и (или)

движимого имущества, находящегося     в   государственной   собственности

Саратовской области для осуществления    деятельности,    предусмотренной

соглашением, на условиях, определенных в соглашении (указать наименование

и местоположение имущества)

     3.2.3. Иная форма в соответствии с Законом Саратовской   области "Об

участии Саратовской области в     государственно-частном     партнерстве"

(указать, какая) ________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3.3. Предполагаемый        вид        государственной      поддержки

государственно-частного партнёрства (нужное подчеркнуть):

     3.3.1. Предоставление налоговых льгот в соответствии  с  действующим

законодательством.

     3.3.2. Оказание консультационной, информационной  и  организационной

поддержки.

     3.3.3. Установление льготных ставок   арендной  платы за пользование

имуществом, находящимся в государственной   собственности    области,   в

соответствии с федеральным законодательством и законодательством области.

     3.3.4. Предоставление инвестиционных налоговых кредитов.

     3.3.5. Предоставление государственных гарантий Саратовской области.

     3.3.6. Предоставление объектов залогового фонда Саратовской области.

     3.3.7. Иной вид    государственной     поддержки,    предусмотренный

федеральным законодательством и законодательством области.

     3.4. Предполагаемый срок действия соглашения ________ лет.

     3.5. Иная информация по ключевым позициям соглашения (на  усмотрение

заявителя) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель ______________________________________________ ________________

         (Ф.И.О., должность руководителя (представителя)     (подпись)

           юридического лица, Ф.И.О. физического лица)